Tribulaciones de un cirujano

Una adecuada conversación es un instrumento terapéutico de primer orden.

2012-02-12T12:30:00.000+01:00

Enlazando con la anterior entrada en la que cuento mis tribulaciones sobre el tratamiento de los pacientes gravemente enfermos en los hospitales terciarios. Sospecho, o casi tengo la certeza, que estos problemas se deben a una defectuosa información de pacientes y familiares.

Voy a detallar algunos casos tipo que se han repetido en mi vida profesional y a los que, hasta la fecha, nadie ha puesto remedio.

Paciente con enfermedad crónica o degenerativa de tiponeurológico o neumológico que llega a una situación en la que requiereventilación mecánica. En la mayoría de los casos el médico que lo atiende duranteaños no ha tenido una conversación sobre su futuro; el día que es necesariotomar una decisión, el paciente no está en condiciones; finalmenteson los familiares los que tienen la responsabilidad de hacerlo. La actitud del ciudadano sobre la muertede sus familiares es habitualmente la del avestruz. No es extraño que algunasfamilias se sorprendan o protesten airadamente cuando se les informa que sufamiliar, de más de 90 años, que ha acudido a urgencias en grave estado: seestá muriendo. Las respuestas suelen ser: “¿Qué me dice doctor?…si estaba muybien esta mañana”, “¿No se le puede ingresar en la UCI o operar?”. Sacarvuestras propias conclusiones. La autonomía del paciente no se respeta porque no se ha tenido una adecuada conversación.

Otro caso típico es el del paciente oncológico entratamiento paliativo- a veces con quimioterapia- que ingresa por unacomplicación abdominal, habitualmente una obstrucción intestinal o perforación en el que hay que tomar una decisión sobre si es adecuada una intervenciónquirúrgica. La información sobre su estado y su futuro raramente son reales, y elcirujano de guardia cae como un paracaidista en un campo minado en el que tiene que enfrentarse a todaslas insuficiencias previas de información sobre el pronóstico vital de su paciente. Lo habitual es que nadie le haya informado que la curación de su enfermedad no es posible y que el tratamiento se enfoca a los síntomas -tratamiento paliativo-. Aunque algunos compañeros de cirugía no tienen dudas en tratar a estos pacientes -como a cualquier otro- yo confieso que las tengo. No es un problema de diagnóstico, de técnica, de esfuerzo o de responsabilidad: es una cuestión de respeto y de medida. Me explico: si a un paciente de estas características se le da una opción de tratamiento -cualquiera- habitualmente se aferra a ella; el asunto es si esa opción es real o simplemente es una manera de evitar una dura conversación sobre la vida, la muerte y la calidad de vida. No tengo la respuesta. La mayoría de estos pacientes fallecen en unas pocas semanas, independientemente del tratamiento empleado; me temo que muchos no hubieran optado por la cirugía si lo hubieran sabido.

Quizás el paciente que por una causa oncológica o por unaenfermedad terminal sangra por el tubo digestivo es el prototipo dedespropósito hospitalario. Pauta habitual: sangra... se transfunde. Al díasiguiente: sangra.... se transfunde. Cuando ya se han transfundido 4 o 6 unidadesse llama a cirugía con el argumento que el paciente se va ha morir sangrando-olvidándosede que su patología de base es mortal-. Los médicos responsables del pacienteraramente han informado al paciente y a la familia de que la situación esterminal. Durante el proceso el médico de guardia es llamado todos los días yen la historia no consta ninguna pauta de tratamiento acordado; resultado: sevuelve a transfundir. Cuando llaman nuevamente a cirugía, a pesar de que se haescrito en la historia que no es un candidato quirúrgico, la conversación con el pacienteesta pendiente, nadie quiere "comerse el marrón”. Después de un númeroindeterminado de unidades de sangre transfundida –sin ningún objetivo exceptoprolongar lo inevitable- algún médico con sentido común y que hace su trabajo–mirar por el paciente- tiene la tan necesaria conversación y arregla lasituación de común acuerdo con el paciente y la familia. Este proceso puede llevar una semana o más desufrimiento físico y emocional sin sentido.

¡Una adecuada conversación es un instrumento terapéutico deprimer orden!

Hoy en día raramente se muere un paciente en un hospitalterciario sin que se consulte con la UCI, con cirugía o con ambos.Habitualmente se realizan exploraciones complementarias -en ocasionesagresivas- sin plantearse antes que es lo que necesita el paciente. Mepregunto: ¿Es qué el médico encargado no puede tomar estas decisiones siendo elque mejor conoce la situación del paciente? ¿Será que es más cómodo que lasdecisiones las tomen otros? ¿Prevalece la presión de la familia sobre el criterio profesional? ¿Hasta qué puntola falta de apoyo de la empresa a sus médicos influye en estas situaciones?

Como podéis entender entre los que no dudan, lospaternalistas, los inseguros, los pasotas, los miedosos y los inexpertos elpanorama con los pacientes crónicos y complejos cada vez se pone mástormentoso.

Por último y aunque sea un tema tabú creo que es necesariopresentarlo en público: “poderoso caballero es don dinero”. Pondré un ejemploreal vivido en el ámbito de la sanidad privada para hacernos una idea de cómoel dinero modifica las decisiones terapéuticas e incluso como puede introducirel sentido común, aunque cueste creerlo. Ahí va la historia: mujer de 86 añoscon autonomía muy limitada y múltiples patologías relacionadas con el envejecimientoacude a urgencias de una clínica privada; se le diagnóstica de una arritmiacardiaca que requiere un marcapasos. El médico informa a la familia y estadice:“por supuesto, adelante”. Al de unos minutos aparece una administrativo que les informa que su póliza no cubre el dispositivo y que es necesario pagarunos 10.000 euros -la cantidad exacta la desconozco-, la familia se quedaestupefacta y se replantea la decisión. Llaman al médico y le comentan que lapaciente lleva unos meses que casi no conoce a nadie, que no sale de casa y quees dependiente para casi todo. Total que deciden que no se le ponga elmarcapasos. Supongo que se la llevarían a un hospital público….(esto es unamaldad de mi propia cosecha)

Es muy importante que el ciudadano conozca la complejidadde la toma de decisiones en este tipo de situaciones con los pacientes másfrágiles y cercanos al final de su vida. Debemos de hacer el ejercicio de pensarmás en sus necesidades que en evitarnos problemas pero es imprescindible lacomprensión de los familiares y de la sociedad. Además, elapoyo de la empresa es imprescindible, buscando alternativas a lahospitalización de los pacientes crónicos y estableciendo una cartera de serviciosmás detallada en la que se considere la situación de salud del paciente y susexpectativas de supervivencia. Sin olvidarnos nunca de que es el paciente quien decide sobre las propuestas de sus médicos y que estas deben de ser reales, honestas y claras.

¿Qué hacemos en los hospitales con los pacientes gravemente enfermos?

2012-02-01T22:37:00.000+01:00

En los hospitales cada vez es más frecuente encontrarse con colegas que poniéndose la capa de superman alzan el vuelo y planean buscando un paciente para salvarlo de las garras de sus otros, despiadados colegas, que contraviniendo todos los principios éticos -a su juicio- deciden de acuerdo con el paciente y/o familiares no tomar medidas terapéuticas agresivas para tratar a un paciente gravemente enfermo.

Este tipo de colegas, que se autoproclaman defensores de la vida, tienen una serie de características comunes que les delatan. Pasemos a describirlas: un alto grado de soberbia que les permite tener una opinión indiscutiblemente mejor que el resto de sus compañeros; una gran dosis de rigidez ideológica mezclada erróneamente con la ética profesional, una cierta falta de compasión vestida de mesianismo-“hay que curarlo, aunque no quiera: es el deber del médico”- y lo jodido es que se creen que lo hacen por el paciente -olvidando su autonomía- aunque sólo buscan su mezquina tranquilidad de “espíritu” o su ansiada seguridad-no vaya a ser que alguien ponga una denuncia: ¡Recuerda Leganés¡-.

El problema más acuciante en los hospitales no son las listas de espera ni los recortes, el asunto que hace peligrar la sostenibilidad del sistema es el manejo de los pacientes crónicos o gravemente enfermos en sus últimas semanas de vida. Para empezar la mayoría de ellos se manejan en hospitales terciarios con lo que el tratamiento que reciben es el mismo que los enfermos agudos o en una situación de salud menos frágil. Es decir, se “matan” mosquitos a cañonazos porque no tenemos “armas “de menor calibre, ni existen otros reflejos-estamos educados para hacer, diagnosticar, operar-, un hospital terciario no es el escenario adecuado para algunos pacientes. Es más, es un lugar abonado para el exceso terapéutico-distanasia-, para la iatrogenia y el sinsentido común. Sin olvidar que se hace con la mejor intención, aunque hay que ir más lejos y analizar los resultados.

En las guardias de cirugía- hablo de lo que conozco, aunque es común a otras especialidades- se desestiman más pacientes de los que se operan; esto no pasaba cuando yo era residente. Ya se que se debe al envejecimiento de la población pero existen otros factores preocupantes: el médico encargado del paciente toma cada vez menos decisiones y las delega en otros especialistas, el médico de guardia se encuentra continuamente con situaciones no resueltas sobre medidas terapéuticas o información esencial, el paciente y/o la familia no han sido informados del diagnóstico y pronóstico adecuadamente-no se habla claro-. Todas estas insuficiencias en la información y en la toma de decisiones suelen explotar de madrugada o en los días festivos cuando los médicos encargados del paciente no están presentes.

Analicemos por qué esta situación empeora progresivamente: los pacientes son cada vez más complejos y por lo tanto también lo son las decisiones sobre lo adecuado de determinados tratamientos agresivos -cirugía, UCI, quimioterapia-; las decisiones deben de ser compartidas con pacientes y familiares pero la formación de algunos profesionales no es adecuada en este aspecto; las decisiones requieren varias opiniones de especialistas y los foros para tomarlas no existen o no son resolutivos; existe miedo a la responsabilidad de tomar decisiones sobre la limitación de esfuerzo terapéutico, sobre todo en algunas especialidades; el compromiso con los pacientes se diluye a medida que lo tratan más médicos; la presión de las familias lleva a decisiones que van contra el sentido común médico-nadie quiere enfrentarse a una denuncia y la empresa nunca se pone de parte del profesional-.

Mi intención cómo tantas otras veces es describir una realidad que me preocupa cómo profesional de la medicina, cómo ciudadano y cómo potencial paciente. No tengo recetas para esto aunque la clave puede ser la educación: de los nuevos médicos en la adecuación del esfuerzo terapéutico, de los ciudadanos en el enfoque del final de la vida y del SNS en la organización del cuidado de este tipo cada vez más frecuente de pacientes. Con mi mejor intención les dedico estas reflexiones.

RESPUESTAS DEL EXAMEN #MIR11: CIRUGIA GENERAL

2012-01-29T16:37:00.000+01:00

RESPUESTA A LAPREGUNTA Nº1: la respuesta es la 2: nódulo con realce arterial y lavadoen fase venosa en el contexto de un hígado con morfología cirrótica ehipertensión portal y esplenomegalia. La primera posibilidad es elhepatocarcinoma. No hay duda y la respuesta es clara.

RESPUESTA A LA PREGUNTA Nº2: Larespuesta es la 1 en un paciente de 55 años con hepatocarcinoma inferior a 5centímetros, único y cirrosis Chlid A las opciones terapéuticas son laresección –no está entre las respuestas- y el trasplante. El resto son opcionespaliativas. Pregunta con respuesta clara.

RESPUESTA A LA PREGUNTA Nº4: hepuesto el enunciado de la pregunta 3 para que se entienda. Creo que larespuesta a la pregunta 3 es dilatación del colédoco y coledocolitiasis. Partiendo de esta premisa las respuestasadecuadas pueden ser la cirugía abierta de la vía biliar o la colangiografíaendoscópica con papilotomía. En realidad la opción correcta sería: conextracción de cálculos, ya que la papilotomía no resuelve la coledocolitiasis.Me inclino por la respuesta 1. La actuación hoy en día es el abordajeendoscópico seguido de colecistectomía programada. La cirugía urgente puede seruna alternativa en pacientes con vesícula in situ.

Atener en cuenta que no hay datos de colangitis que requieran una intervenciónurgente y se dice que hay sensación de masa en HD lo que probablemente indicaun plastrón que aumentaría la dificultad de la cirugía.

Esuna pregunta equívoca con dos respuestas posibles, con datos a favor de lacolangiografía endocópica con extracción de cálculos pero en la respuesta ponepapilotomía-es la duda-. El tamaño del cálculo es grande y es probable querequiriera una esfinterotomía o papilotomía para su extracción. Puede serimpugnable porque la respuesta 3 está mal formulada.

RESPUESTA A LAPREGUNTA Nº32: el enunciado conlos antecedentes familiares indica que se trata de una caso de cáncer colorrectal hereditariono polipósico (Síndrome de Lynch). Los datos de edad y localización derecha nosenfocan a la respuesta 4 colectomía total con anastomosisileorrectal. Si se realiza una cirugíaconvencional tipo hemicolectomía derecha las posibilidades de recidiva sonsuperiores al 30%. La extirpación del recto no es necesaria profilácticamente.

RESPUESTA A LAPREGUNTA Nº34: las causas mas frecuentes son la 3 y la 4 . Deberían dedar más datos de edad, tipo de población etc… para que la respuesta esté másclara. La mayoría de las series indican que más del 50% son debidas adiverticulitis. La correcta es la respuesta 4.

RESPUESTA A LA PREGUNTA Nº35: larespuesta es la 3 esfinteroplastiaquirúrgica. La 1 no es eficaz , la 2 tampoco para una lesión orgánica conelectromiografía normal, la 4 no es necesaria ya que la lesión es sólo delesfínter externo, la 5 no está indicada en una lesión que se puede reparar concirugía con buenos resultados.

RESPUESTA A LAPREGUNTA Nº41: la respuesta es la 1 por eliminación del resto. Lasnúmero 2-3-4 y 5 son verdaderas. Aunquelas hernias incarceradas pueden tener asociado un compromiso vascular de unaasa estrangulada no se da en todos los casos. El enunciado de la pregunta 1 dapor hecho que la incarceración es igual a estrangulación; lo que es falso.

RESPUESTA A LAPREGUNTA Nº226: la respuesta es la 3 el megacolon tóxico es una urgencia quirúrgica y la mayor parte de loscirujanos no realizan anastomosis en este contexto por el alto riesgo dedehiscencia. La colitis ulcerosa se cura extirpando toda la mucosa del colon yrecto. La extirpación del recto no es necesaria para tratar las complicacionesdel megacolon tóxico. La actuación habitual es la colectomía total conileostomía dejando el recto para una segunda intervención utilizando la técnica descrita en la respuesta 4.

ENLACE A RESPUESTAS CIRUGIA #MIR2011. pdf

#MIR11 La suerte está echada

2012-01-27T00:15:00.000+01:00

Mañana todo vuestro esfuerzo, todas vuestras expectativas, todos vuestros sueños tendrán al fin un desenlace; para algunos será decepcionante para otros un regalo inesperado; para la mayoría un alivio, un desahogo ¡¡por fin se acabó estudiar!!.

Como habréis recibido un millón de recetas sobre cómo hacer el examen yo os voy a ahorrar las mías. Pero lo que está claro es que "la suerte está echada" "Alea iacta est" frase célebre que pronunció Julio César cuando con sus legiones cruzó el río Rubicón para caer sobre Roma y derrocar a Pompeyo después de la campaña de las Galias.

Mañana despertaros con el espíritu de Julio César a punto de cruzar la puerta del aula del examen para conquistar el MIR y derrocar definitivamente la tiranía de los libros, apuntes, simulacros y academias; escoltado por vuestras legiones de conocimientos después de la larga, tediosa y agotadora campaña de la preparación del MIR. Por cierto ganó Julio César.

¡¡Alea iacta est!! no hay vuelta atrás, a la carga........ hacia la victoria siempre.....
Las respuestas al examen en wikisanidad y las de cirugía en este blog el domingo 29.

Un poco de autocrítica nunca viene mal

2012-01-18T15:14:00.000+01:00

Estos días en twitter ha habido una lluvia de opinionessobre la situación de nuestro sistema sanitario y de los médicos en general. Eltono de la discusión ha sido bastante oscuro y negativo. Sin duda tenemospoderosas razones para quejarnos de nuestra situación, nadie puede negarlo, esun hecho objetivo; como también lo es, que buena parte nos la hemos ganado a pulso. Esto no exculpa a la empresa ni a sus dirigentes: en absoluto,pero como decimos en esta tierra del norte -perdónenme la expresión- paraquejarse hay que tener el calzoncillo-o correspondiente- limpio. Siguiendo conel tema escatológico creo que no lo tenemos presentable del todo, me explico.Durante los años de bonanza económica -con el silencio cómplice de lasdirecciones- algunos servicios han inflado las plantillas de los hospitales yse han inventado el trabajo. Las peonadas, los buscan sin pilas, las guardiasde brazos cruzados han coexistido con otros servicios o colegas, totalmentesobrecargados, que han sido el motor de los hospitales y en los que se haconcentrado la innovación y la iniciativa. El resultado de esta convivencia dedos culturas a producido un choque de “civilizaciones” en la que los buenos trabajadoreshan llevado la peor parte. Esta es una de las principales razones que explicala desunión de los médicos y crea anticuerpos preformados contra directores,gerentes y políticos metidos a redentores sanitarios.

Las direcciones, con presupuestos extra, o tirando deendeudamiento, han permitido auténticas tropelías y abusos para conseguirllegar al paradigma del sistema sanitario: la disminución de las listas deespera, con las que se acallan las quejas del ciudadano y se conservan losvotos para las próximas elecciones.

En el boom económico los médicos públicos no tuvimosposibilidad de subirnos al carro de los beneficios fáciles pero si vimos comonuestro entorno se enriquecía. Esta frustración económica –evidente- llevó amuchos a reproducir lo que hacían otros profesionales de nivel equivalente. Lasalida fue apuntarse a lo que fuera para engrosar el famélico sueldo base -enNavarra 1800 euros, todo o demás son complementos- como había dinero, o loparecía, todos contentos.

Cuando vino Paco con la rebaja todo el mundo apuntó a losbancos, los fondos de inversión, los políticos, los especuladores de todaestirpe pero a nadie le oí decir que se equivocó pidiendo un préstamo,comprándose un coche de alta gama, un apartamento en la playa o pagando unviaje a crédito; por el contrario, hubo un clamor pidiendo ayudas ysubvenciones- si la has cagado ¡asúmelo!-.

En este país, que tan atractivo es para los extranjeros,pero que históricamente tanto les ha dolido a sus ciudadanos -El insigne bilbaínoDon Miguel de Unamuno decía:” Me duele España” Antonio Machado: “Españolito que vienes lamundo te guarde Dios…- la autocrítica no es uno de nuestros fuertes.

¡Colegas! No hay excusas, nos subimos al carro deldespilfarro y el dinero fácil -dentro de lo que permitió el sistema sanitario-,y como en el mundo exterior, algunos se pringaron más que otros, dieron losingresos extras como fijos y son los que ahora más se quejan. Entre tanto, losresponsables políticos estaban pensando en que otro edificio construir oinaugurar, o en ampliar la cartera deservicios -alguna ruinosa campaña de prevención de dudosa eficacia médica perosin duda mediática-. El despilfarro lo permitieron los responsables sanitariosy todavía estamos esperando sus explicaciones.

Vienen los recortes… llegan a la sanidad, los administranlos mismos que tuvieron una preclara visión de futuro, pero para ahorrar o“ajustar” hay que tener mucho más talento que para malgastar. Martin LutherKing decía: “Nada en el mundo es más peligroso que la ignorancia sincera y laestupidez concienzuda”, elijan .

Los “ajustes” se han realizado de manera indiscriminada:despido de interinos, amortización de plazas, suspensión de programasextraordinarios etc.

Como muchos servicios estaban sobredimensionados o malorganizados han podido soportar una recorte sin mermar la actividad, pero los quelo hicieron bien; en muchos casos, han salido claramente perjudicados porque nopueden mantener ni la actividad mi mucho menos la calidad. Nuevamente-reiteradamente- se impone la lógica inversa del SNS que prima al vago y jodeal trabajador.

La calidad científico-técnica tan en boga en cualquiercharla de gestión, la medicina enfocada al paciente, y otras expresiones que alos médicos nos suenan a música celestial han desaparecido del lenguaje de losgerentes tan rápido como un ictus acaba con tus recuerdos; no se te ocurra utilizarla calidad como argumento, si lo haces te miran con condescendencia y piensan:este un pardillo, se lo había creído. Hoy la calidad es, como decían los negrosde las películas de Tarzán cuando presagiaban un mal augurio y salían corriendo:¡yuyu! ¡yuyu!

Sin sacar conclusiones y aprovechando lo bueno que tienenlas crisis económicas-sí, he dicho bueno- pongámonos a trabajar con números yobjetivos en común acuerdo con la dirección, enterremos: soberbia,desconfianza, autoritarismo, demagogia, estulticia, viejas recetas; y pongamosencima de la mesa: objetivos, sentido común y racionalización. Cada uno quehaga su trabajo y todos respetemos el delos demás.

Necesitamos personas con dos cosas; una visión y unadirección. Si la persona no tiene visión es sólo compañía y si tiene visión sindirección alguna, es sólo un soñador. Si le faltan las dos cosas es un imbécil.

Aceptemos la parte proporcional de culpa que tenemos comotrabajadores sanitarios y no intentemos reproducir aquello de lo que debemos dearrepentirnos y que nos desprestigia como grupo humano y profesional. Limpiemoslas cloacas.

Digamos adiós a las peonadas, a inflar las plantillas deguardia, a inflar las revisiones en consulta para que haya programasextraordinarios, a poner en marcha una nueva técnica que sólo beneficia a lascompañías del sector, a contratar interinos como esclavos, a repartir eltrabajo que se paga extra pero no el del horario normal, a no cumplir elhorario, a escaquearse descaradamente…. Echemos el lastre y comencemos untiempo nuevo con la cara bien alta, con las ideas bien claras, con la visión yel camino para conseguir converger en el único punto de encuentro de todos losmédicos: nuestros pacientes.

Cuando hayamos hecho autocrítica y obremos en consecuencia conesta podremos plantar cara a nuestros dirigentes sin los flancos desprotegidospor las irregularidades y corruptelas que nos permitieron y nosotros aceptamos.

Daños colaterales y fuego amigo.

2012-01-03T16:59:00.000+01:00

En la guerra de Irak empezó a popularizarse el término “dañoscolaterales” refiriéndose a muertos o heridos, no deseados, producidos en ataquesa objetivos militares. Traducido a terminología civil: muertos y heridos quetuvieron la mala suerte de estar donde no debían en plena guerra; porlos que no vamos a pedir disculpas porque son parte de su propia esencia; soninevitables.

Otro de los términos que me sorprendieron era el de lasbajas militares por “fuego amigo”. Nunca entendí a que se referían, parecía que lostiros de tus colegas, al ser de amigo, no hacían tanto daño cómo los de losenemigos; cómo si las balas tuvieran la capacidad de modificar su dañodependiendo a quien se apunte.

Lo que son los circuitos cerebrales o las asociaciones deideas, esto me ha llevado a hacer una analogía con la situación actual dela sanidad.

Cuando hablo de la guerra me refiero, evidentemente, a los recortes sanitarios, ycómo en ella, habrá muertos y heridos en operaciones sobre objetivos “válidos”cómo: el ahorro, la calidad, las mejoras de la organización u otros 10 medidas para reanimar al Servicio Navarro de Salud.Pero siempre habrá daños colaterales que son vendidos cómo inevitables porqueya sabemos que en las guerras hay una bala dedicada para cada uno. Estos proyectilesderivados de los recortes sanitarios van dirigidos-cómo los misilesinteligentes- al corazón de los pacientes y a la esencia del trabajo de losmédicos y sanitarios.

¡No protestes es la guerra! debes entender que lospacientes -las tropas- van a salir perjudicados, que tu no tienes derecho aquejarte: eres funcionario-oficial-, tienes el trabajo asegurado, trabajaspoco-prácticamente te regalan el sueldo-, tu trayectoria profesional no importauna mierda: en la guerra sólo cuenta sobrevivir.

¡Precaución¡ no mires siempre hacia el fuego enemigo porqueen tiempo de guerra los frentes son inestables y hay continuos cambios debando. Cuando menos te lo esperas el fuego viene del lado “amigo”: tu mueresigual, al fin de al cabo eres carne de cañón.

La primera guerra mundial se recuerda cómo la guerra de lastrincheras, y también, por la ineptitud de los estados mayores, que obsesionadospor defender el honor patrio, fueron incapaces de acabar con la carnicería delos ataques frontales -léase capacidad de recortar-. Cuando los recortes -la guerra- llegue al bolsillo de susoficiales todo el mundo mirará alrededor buscando un blanco, aunque sea“amigo”.

Cuando se reparta la sobrecarga de trabajo producida porlos despidos saldrán a la luz todos los asuntos sucios no cerrados de losservicios: será la ofensiva de la mezquindad y de la mediocridad. Ya se sabeque las guerras sacan lo peor del ser humano-a veces también lo mejor, peropocos lo recuerdan-.

Cuando las listas de espera sean inmanejables apuntaremos alos compañeros luchando por los quirófanos, bajaremos a las trincheras,defenderemos nuestro territorio.

Después de que la guerra de los recortes acabe: contemplaremosla desolación, las ruinas, los odios insuperables; más tarde vendrá lareconstrucción del sistema, el recuento de bajas, el reparto de las culpas-estasvendrán de los pacientes-, los vencedores y vencidos, las reparaciones deguerra, y tendremos que volver a empezar porque seguirá habiendo pacientesbuscando un médico que pueda curarles, aliviarles o consolarles.

Después del armisticio los actores principales deberán de cambiar, así como las reglas del juego y cómo en todas las guerras ya nada será igual. Los soldados desconfiaran de los oficiales, y estos del estado mayor; todo el mundo desconfiara del sistema militar... la mayoría nos haremos pacifistas.

Año nuevo problemas viejos

2011-12-31T12:01:00.000+01:00

Nos enfrentamos a un nuevo año lleno de nubarrones grises eincertidumbres pero cómo en todos los fines de año nos planteamos nuevos retos,nuevas iniciativas, nuevos sueños-aunque sean cortos-. Encaramos un nuevo año,una oportunidad para cambiar algo de nuestra vida con lo que no estamosconformes; a pesar de recortes, impuestos, despidos y vaticinios negativos. Despidamos al 2011sin rencor, sin pena, con el alivio que se siente al superar una cima y ver que hay algo al otro lado; aunque sólo sea camino por recorrer.

El blog ha cumplido su segundo año de vida con 106 entradasy 70.000 visitas (60.000 en este año). He tenido el privilegio de recibir 250comentarios, ninguno ha sido censurado. He recibido la confianza de 72seguidores a los que agradezco su apoyo. Al final de un período se hacebalance: comenzamos por el ranking de posts más visitados:

Cómo elegir la especialidad de cirugía sin equivocarse 2.277 Páginas vistas

Mis recetas para elegir la plaza de MIR 1.986 Páginas vistas

Las guardias médicas: una "esclavitud" de nuestro tiempo 1.677 Páginas vistas

El hiperespacio sanitario 1.105 Páginas vistas

Respuestas del examen MIR 2010 cirugía general 845 Páginas vistas

La peor guardia de mi vida 794 Páginas vistas

Fotos con historia: un alien de 25 kilos. 755 Páginas vistas

Cómo identificar y tratar a un compañero trepa. 709 Páginas vistas

LA QUIMERA DE LA PLAZA 522 Páginas vistas

Para los estudiantes de medicina y nuevos MIR 447 Páginas vistas

La sección del manual del residente ha incorporado nuevas entradas, así cómo las secciones de fotos con historia y presentaciones con diapositivas y vídeos.

manual del residente 1.388 Páginas vistas

ACERCA DEL BLOG 686 Páginas vistas

diapositivas: casos 675 Páginas vistas

fotos con historia 647 Páginas vistas

Vídeos de cirugía 379 Páginas vistas

Hay una nueva sección que te permite leer todo el blog cómosi fuera un libro: blogen formato pdf.

Este año en el que la blogosfera sanitaria ha estado muyactiva es tiempo para la reflexión. La voy a hacer a base de preguntas: ¿Realmentelos blogs sanitarios han aportado ideas que han hecho mejorar nuestra relacióncon los pacientes o con nuestros propios compañeros? ¿Los blogs son sólo unamanifestación de narcisismo?¿ Son, acaso, una terapia de grupo que nos permitenseguir en la brecha sin quemarnos? ¿Es una tontería darles un toque detrascendencia y lo mejor es seguir en la misma línea-cada uno por su lado- sinunirnos en tareas colectivas?.

Mi balance real es que aunque cada vez hay más gente queaccede a los blogs para encontrar información, sin embargo hay una gran partede nuestros compañeros de profesión que nunca han abierto un blog. Quizásnuestro público debería de incluir a los jóvenes para que conozcan la medicinareal, ya que todos serán pacientes, e incluso algunos: médicos.

La realidad sanitaria de este año será irremediablementenegativa pero desde este blog intentaré, desde la crítica constructiva, aportarlo que esté en mi mano para que público, compañeros y empresa comprendannuestras tribulaciones que en gran parte están motivadas por el interés denuestros pacientes.

No sé quien lo dijo pero megusta: “si hay miedo lo dejamos” buena entrada en el año 2012 y mucha mejorsalida.

Gracias a visitantes, seguidoresy compañeros por los ánimos para seguir con esta empresa, durante este año quellega a su fin.

Cómo identificar y tratar a un compañero trepa.

2011-12-15T13:19:00.000+01:00

Bernard Madof: trepador nato

Todos conocemos personas que desde la infancia tienen ungen trepador dominante que desarrolla durante su adolescencia y madurez unfenotipo magistralmente descrito por Camilo José Cela en su libro: “Mazurcapara dos muertos”. Él con su prosa más contundente y castiza las denominabalas nueve señales del hijoputa-con perdón de sus madres, que seguro nos losquisieron parir así-.

"La primera señal es pelo ralo, la segunda la frente buida-puntiaguda-,la tercera la cara pálida, la cuarta la barba por parroquias; la quinta lasmanos blandas, húmedas y frías. La sexta el mirar huido, la séptima la vozatiplada, la octava el pijo flácido y doméstico, y la novena laavaricia"

Púes sin llegar a mentar a la madre de alguno de nuestroscompañeros diré que en los hospitales hay un grupo de trepas con variopintosobjetivos: dinero, poder, fama, y otros simple yllanamente por joder. Estos colegas -por llamarles de alguna manera- crean malambiente de trabajo, favorecen la mezquindad por comparación y son un obstáculo para elbuen gobierno de los servicios; conclusión: hay que deshacerse de ellos o almenos mantenerlos controlados.

¿Cómo podemos identificarlos, diagnosticarlos y tratarlos?

La identificación es fácil reconociendo al menos tres delas nueve señales o al menos la novena. Yo añadiría nuevas señales, con elpermiso de Don Camilo:la capacidad de apropiarse del trabajo, delas opiniones o los aciertos ajenos; la facilidad de relacionarse contodos aquellos que tengan poder desplegando habilidades de tipo político desdeR-1:sonrisa falsa, camaradería exagerada para un recién llegado, adulación babosade jefes y supervisoras; conocimiento precoz y cumplimiento estricto de vacaciones,permisos, derechos sociales y sindicales. Además, su aspecto puede delatarlesporque son figuras-figurones-, aficionados a corbata y pelo engominado, seapuntarán como representantes de los residentes o de sociedades científicas; cuando todavía no saben nada de su especialidad; ¡para qué! el narcisismoallana los caminos.

Otras características que deben hacernos sospechar de untrepa son la aversión a la burocracia desde R-1, a entrar en la últimaintervención, a hacer guardia los fines de semana o fiestas señaladas y arealizar cualquier tarea que beneficie a la comunidad y no más a él o ella. Porúltimo, su rasgo más conspicuo es la jeta de hormigón-sí, armado conbarras de hierro-, la falta de vergüenza y empatía aliñada con la imposibilidadde pedir perdón, sin olvidar la facilidad para excusarse. ¡vamos¡ una joya decompañeros.

Con tantas pistas todos habéis pensado en alguien connombre y apellidos-reconocerlo-; esos que fatalmente suelen, con los años, estar en lospuestos directivos, en la medicina privada, mandando a otros médicos, en los sindicatos o en los colegios demédicos-no se me piquen que no he dicho que todos sean así; pero haberlos ”haylos”.

El diagnóstico tiene una serie de criterios mayores ymenores pero normalmente hay unanimidad en el servicio; el fenotipo del gentrepador positivo muestra señales inequívocas.

El tratamiento es muy complejo porque cómo el cáncer tiene una gran versatilidad, muta, se adapta al medio, se alía con otros de sucalaña y se hace resistente al tratamiento.

La cirugía cómo en la mayoría de los tumores sólidos es elmejor de los tratamientos por lo tanto si una vez identificado se puedeprescindir de él, se le puede trasladar o se le puede suspender una evaluación;es lo que hay que hacer: si no progresará, dará metástasis y acabará con elservicio.

En nuestro medio -medicina pública- la cirugía puedeutilizarse pocas veces por lo que hay que utilizar otros métodos alternativos;menos invasivos.

Si un residente demuestra su gen trepador la primero medidaes que el tutor o responsable del servicio tenga una conversación con él o ellacon la intención de afear su conducta y señalarle que va a ser vigilado. Lo mismo vale para los adjuntos pero la prevención primaria es esencial.

Habitualmente esto no sirve, por lo que hay que tomar otrasmedidas: plan de trabajo semanal individualizado con control de sucumplimiento, establecer en el servicio un reglamento con la descripción de lasfunciones de cada puesto de trabajo y una normativa de solución de conflictos.

Los residentes coetáneos son los que más sufren a untrepador pero la mejor forma de enfrentarse a ellos es documentar susincumplimientos y ponerlos en conocimiento de los responsables del servicio; yano estamos en el colegio y los chivatos no existen cuando se dice la verdad enun trabajo de gran responsabilidad cómo el nuestro.

A la espera de un terapia génica que elimine estos genestrepadores estas medidas de diagnóstico y tratamiento pueden aliviar o curaralgunos casos.

WHIPPLE CON ABORDAJE INICIAL DE LA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR Y PANCREATICOGASTROSTOMÍA

2011-12-11T17:35:00.001+01:00

Laduodenopancreatectomía cefálica (Whipple) es la intervención estándar para lostumores de la cabeza pancreática. Desde su descripción original ha habido másde 100 variantes técnicas y todavía no existen datos que avalen la superioridadde una sobre el resto. Los factores que más intervienen en la seguridad ysupervivencia de los pacientes son:estudio de extensión adecuado, valoración quirúrgica precoz de la resecabilidaden el seno de un comité multidisciplinar, no manipulación radiológica oendoscópica evitable, experiencia quirúrgica anual mínima, auditoria de losresultados, guías clínicas, examen patológico estandarizado, protocolos dequimioterapia neoadyuvante y adyuvante.

Os presentoun pequeño clip de vídeo que muestra la técnica que hemos utilizado en nuestraunidad en 80 pacientes consecutivos (desde abril de 2008) y que ha sido presentada en la XVIII Reunión Nacional de Cirugíarealizada en Pamplona en 2011.

Elvídeo se centra en dos aspectos técnicos novedosos el abordajeinicial de la arteria mesentérica superior (1,2)y la reconstrucciónmediante anastomosis pancreático-gástrica. (presentada en Verona 2007 porel Dr. Jaeck)

Vídeo montaje de un Whipple poradenocarcinoma de duodeno.

Matices e incertidumbres

2011-12-03T12:35:00.001+01:00

En la información a los pacientes tenemos que atenernos auna serie de principios bioéticos que nos indican que hay que preservar laautonomía del paciente -incluido el derecho a recibir o no información-, hayque aconsejarle el mejor tratamiento adaptado a su situación de salud y lasnecesidades del paciente -beneficencia, no maleficencia-; y además, en estaépoca de recortes sanitarios hay que elegir el tratamiento más eficiente,teniendo en cuenta los recursos limitados-justicia-.

Cómo veis, el tema es complejo en su planteamiento, perolo es más, cuando el consejo del equipo médico no está claro porque existen variasalternativas de tratamiento y la elección de la más adecuada no tiene un respaldoobjetivo.

En estas situaciones sólo nos queda matizar los pros y contrasde todas las alternativas con lo que inevitablemente aumentamos laincertidumbre del paciente; que siente, que ni lo médicos están seguros de loque hay que hacer.

Hasta aquí nada que objetar desde el punto de vista bioéticopero, en mi opinión, sí desde el punto de vista humano. Aunque hoy está de modael paciente involucrado –del inglés:empowered traducido cómo emponderado, que meparece un palabro-, mi experiencia es que la mayor parte de los pacientes queatiendo -pacientes de cirugía oncológica digestiva- no están suficientemente“involucrados” para tomar decisiones vitales en la incertidumbre, necesitanayuda.

Esta reflexión que muchos pensaran que no es propia de uncirujano, ha sido producto de las conversaciones con dos pacientes en los queel exceso de matices -que no es más que una manera de edulcorar nuestraignorancia- llevó sin duda a aumentar sus incertidumbres; ya que una vezconocida la naturaleza de su enfermedad y la imposibilidad de hacer unpronóstico quedaron al albur del destino.

La primera es una paciente de 82 años sin antecedentes ycon una vida independiente y activa -se dedica a hacer árboles genealógicos-acude al médico por molestiasabdominales y pérdida de peso. Se realiza un estudio detectándose un tumor retroperitoneal derecho de 25 cm que para ser extirpadorequeriría una resección parcial del diafragma, nefrectomía derecha,hemicolectomía derecha y con el problema añadido de si el borde retroperitonealpodría estar infiltrado. Es decir, la cirugía sería paliativa aunque elintervalo libre de síntomas podría prolongarse-1ª incertidumbre, la supervivencia-,el riesgo de hemorragia o complicaciones postoperatorias es difícil de medir-2ª incertidumbre-; la evolución de la paciente dejada la enfermedad a su libreevolución, estando asintomática, es imposible de estimar-3ª incertidumbre-; laposibilidad de que una enfermedad intercurrente sea la causa de su muerte esreal a su edad-4ª incertidumbre-.

Tras una conversación de 50 minutos en la que estabantambién presentes dos sobrinas; después de las matizaciones, preguntas yrespuestas; yo no sabía que recomendarle y la paciente no sabía que decidir -5ªincertidumbre: ¿Cómo acertamos?-.

Al final le dije si quería tiempo para pensarlo… pero ellame pidió un consejo claro e inmediato; se lo di sinceramente: creo que estadoasintomática y desconociendo la evolución natural de la enfermedad no estájustificado el riesgo de una cirugía que en todo caso sería paliativa. Lapaciente aceptó la propuesta, le di mi teléfono por si comenzaba a tenersíntomas y acordamos que la posibilidad de la cirugía quedaba definitivamentecerrada. Al menos, resolvimos una de las cinco incertidumbres.

Siempre que ladecisión es difícil para el paciente intento tranquilizarles diciéndoles que laque ellos han tomado es la “buena”, para protegerles de los que con buenaintención y mal tino quieran rebatirla.

La segunda paciente era una incertidumbre humana, 50 añossana, que haciendo deposición nota un dolor brusco en el abdomen y sufre unsíncope. Ingresa en un hospital comarcal en el que se realiza un TC que muestraun gran hematoma retroperitoneal sin origen aparente, es trasladada a nuestrocentro. Al ingreso estaba estable hemodinámicamente con exploración abdominalanodina. Se realizó un angioTC en el que se detectó una estenosis del troncocelíaco por un síndrome del ligamento arcuato con flujo hepático invertidodesde la arteria mesentérica superior a través de la arcadapancreáticoduodenal. No se detectan aneurismas o fugas de contraste. Lapaciente evoluciona bien y es dada de alta a los 7 días. Después de unarevisión de la literatura no fuimos capaces de saber si el síndrome estabarelacionado con la hemorragia; o si por el contrario, fue espontánea. Sihubiera habido un aneurisma la actuación está más clara (embolización) por loque transmitimos a la paciente todas nuestras incertidumbres y nuestraignorancia; finalmente le recomendamos repetir el angioTC y replantear elasunto.

Cómo otras veces que he escrito sobre la relación con lospacientes no tengo una receta para hacer lo correcto, pero si tengo laimpresión que el exceso de información, en ocasiones, puede generar másperjuicios que beneficios.

Mi jornada laboral en la última semana....

2011-11-30T13:29:00.001+01:00

Ahora que se habla de recortes sanitarios, deplantillas, de horarios y de nuevos retos organizativos creo que es máspertinente que nunca saber cuanto trabaja un médico de la sanidad pública.¡Ahí va mi experiencia! os animo a colaborar con más opiniones y datos dejornadas, que sin duda, nos demostraran su gran variabilidad. El horariolaboral depende de muchos factores: puesto, especialidad, guardias depresencia o localizadas, peonadas etc... mi última nómina tiene 15 apuntes: 13de ingresos y 3 de descuentos. Creo que esto es una prueba de la necesidad deuna negociación directa de la jornada laboral con la empresa sin interferenciasde otros colectivos con realidades muy diferentes.

Para dar ejemplo voy a contaros mi jornadalaboral y espero que en los comentarios podré leer las vuestras.

Mi intención es meramente informativa nopretendo dar pena ni busco conmiseración; yo elegí mi profesiónaunque no mi horario.

La semana pasada comencé el lunes llegando al hospital, cómo siempre, a las 7:45 horas me serví un café y revisé el correoelectrónico. A las 8:15 horas uno de nuestros residentes contó las novedades de lospacientes ingresados en nuestra Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática. Sediscutieron las medidas a tomar y cada uno se dirigió a sus tareas diarias: pase devisita, guardia, consulta o quirófano. En mi caso la tarea fue el quirófano: unpaciente con una tumor de colon ascendente que infiltraba el duodeno y la cabezapancreática, intervenido dos veces por obstrucción de colon -serealizó un by-pass- y reintervenido por dehiscencia de la sutura.Comenzamos a las 9 horas y acabamos a las 16 horas después de realizar unahemicolectomía derecha en bloque con una duodenopancreatectomía cefálica. Después,escribir el protocolo quirúrgico y hablar con los familiares. Salida delhospital 16:45 horas.

Martes: llegada a la misma hora y guardia de 24 horas. Por la mañanasesión de oncología, pase de visita, repaso de los pacientes pendientes decirugía, organización del parte quirúrgico, distribución de quirófanos depuentes y navidades. Guardia tranquila aprovechada para hacer trabajos derevisión.

Miércoles: cambio de guardia, sesión de pase de visita, reunión de asuntosorganizativos. Salida 10:30 horas Llamada del hospital por problemas en elquirófano con otro paciente con un tumor de caza pancreática; llego a las 11:30 a.m. ayudo a miscolegas a realizar la duodenopanreatectomía; salgo del hospital a las 15: 45 horas.

Jueves: llegada a la hora habitual. Sesión de pase de visita, reunióncon codificación, consulta: 4 casos nuevos-dos tumores de páncreas, un tumorretroperitoneal y un tumor hepático- 11 revisiones. Acabo a las 14 p.m. y mevoy a una reunión sobre Sanidad 2.0 con el nuevo director de atención alpaciente de Navarra; acabo a las 15:30 horas. Guardia de localización de 17 horassin llamadas.

Viernes. Lo mismo de todos los días y quirófano: doble derivación enpancreatitis crónica,; salida a las 15:10 horas.

Sábado. Pase de visita a 10 pacientes, información a las familias,petición de pruebas, comentarios de evolución en historia clínica informatizaday hojas de tratamiento. Llegada 9:15 horas, salida 12:45 horas.

Domingo. Guardia de 24 horas salida lunes a las 12 horas

Total de horas de jornada ordinaria: 37h:30 mn

Total de horas de prolongación de jornada noremuneradas: 9 horas

Pase de visita: 3h:30mn

Guardias de presencia física: 41 horas

Guardias de localización: 17 horas

Total de horas trabajadas en la semana anterior:87h:30 mn de presencia y 17h de localizada.

Días que tuve que ir al hospital:todos los de la semana.

La pasada semana fue especialmente mala pero lamedia es de unas 60 horas extras al mes que incluyen noches y fines de semana.Además de las llamadas fuera del horario y las prolongaciones de las sesionesde cirugía. ¡Vamos! que semanalmente trabajo cómo mínimo 55 horas sincontar los periodos de vacaciones.

Con esto de contar he hecho una estimación delas guardias de toda mi vida laboral-casi 30 años- y llegan casi a 2000; sisumamos otros tantos días de “saliente” de guardia hacen 10,95 años. La mitadmetido en el hospital y la otra mitad medio zombi intentando hacer una vidanormal.

Esta claro que nuestro trabajo no es el peor delmundo pero tampoco es el estándar ;y sin duda, deja secuelas personales yfamiliares indiscutibles.

10 propuestas para reanimar al Sistema Navarro de Salud.

2011-11-22T18:10:00.001+01:00

En Navarra cómo en otras comunidades hemos estrenado los recortes -ajustes en lenguaje político- la nueva Consejera de Sanidad y su nuevo equipo tuvieron la decencia de presentar el plan de ajuste de la Sanidad Navarra -yo estuve-. Me pareció razonable en general pero imposible de llevar acabo en tan poco tiempo y sin la experiencia necesaria en el conocimiento del medio sanitario. Desde el 28 de septiembre en que se presentó el plan han pasado 2 meses y todo lo que se ha hecho es tomar medidas coyunturales: parar obras y proyectos, hablar de privatizar las cocinas, rescindir contratos interinos, cerrar quirófanos y plantas en los puentes forales y navidad, no cubrir las bajas por enfermedad, reducir o cancelar los permisos para formación.

Todas estas medidas podrían ser necesarias pero lo que es innegables es que no son suficientes para reanimar el SNS.

Los ajustes no son suficientes porque no están enfocados a tratar la causa del agotamiento del modelo, sólo sus consecuencias. Es como cuando a un paciente que se desangra se le pone una transfusión cuando lo que necesita es que se pare la hemorragia.

Este tipo de medidas coyunturales son el chocolate del loro sirven para ahorrar dinero en poco tiempo, gastan poco talento pero crean anticuerpos frente a medidas futuras: cierran puertas.

Las medidas adecuadas necesitan más tiempo y requieren una considerable cantidad de talento colectivo. Cómo siempre en el SNS se han pedido sacrificios a los profesionales, que hemos asumido con preocupación y serenidad sorprendente. Lo que se ha hecho invocando nuestra buena voluntad no ha sido producto de un diálogo con los que conocemos los problemas cotidianos, sino nuevamente una receta cocinada en los despachos con la urgencia del fast-food .

Yo soy un cirujano del SNS convencido de las bondades del sistema sanitario público cómo ciudadano pero no cómo profesional por lo que me voy a permitir resumir en 10 puntos mis recetas para que el cambio necesario permita que el sistema sea viable.

Algunos creerán que soy un pretencioso, un trastornado o un insensato por dar opiniones que nadie me ha pedido, mi respuesta esta en la barra superior en: acerca del blog -contar mi experiencia en el ejercicio de la cirugía en los hospitales públicos- nadie podrá decir que no he aportado mi opinión.

Tengo que aclarar que estas opiniones nacen del ejercicio profesional en el medio hospitalario -el único que conozco- adquirido durante 28 años por lo que no voy a hablar de la Atención Primaria u otros servicios sanitarios. Invito a los compañeros a opinar en los comentarios.

Unos consejos para los que al final toman las decisiones: A quién corresponda.

-la opinión y colaboración de los profesionales es la clave del éxito de las reformas, esto es obvio, pero no hay canales de información establecidos: créenlos, las juntas facultativas o técnico-asistenciales -no me gusta el nombre- eran órganos de dirección antiguos que servían para conocer nuestra opinión. Éstos deberían de ser elegidos por los propios médicos, además de los cauces habituales: sindicatos, colegios y jefes de servicio-que han sido los utilizados hasta ahora y no han funcionado-. Por favor, cuando nos adulen y den por sentada nuestra colaboración en las declaraciones públicas, no nos hagan la pelota ¡escúchenos!

-Los planes de gestión en los que abunda el lenguaje de eficiencia, equidad, trabajo en equipo, medicina centrada en el paciente, etc.. son siempre los mismos con diferentes caras. ¡Vale!, ya nos lo sabemos pero bajen a la arena, hablen nuestro idioma, compartan nuestros problemas, muéstrense, acérquense y les abriremos nuestra casa: hospital nuestro y suyo cómo ciudadanos que somos.

Si siguen predicando en los despachos se quedaran sin feligreses. Cuando hablen de calidad y de pacientes sepan que nosotros luchamos por ellos diariamente engrasando las ineficiencias de su sistema.

-Si quieren la colaboración de los médicos no nos maltraten en los medios, su política de información ha sido, cuanto menos, torpe: como las noticias sobre las peonadas y las consultas del diario de navarra. Si ha habido abusos con las peonadas ha sido porque el anterior equipo lo ha permitido, y en todo caso, no han participado todos los médicos. Globalmente las peonadas han permitido recudir las listas de espera como nunca, además hay que recordar que no regalan el dinero; suponen duplicar la jornada de trabajo. Modifiquen su política informativa defiendan su capital humano o nunca conseguirán nuestra implicación, por otra parte imprescindible.

-Comprendan que el trabajo, el compromiso y los resultados de nuestro trabajo no son los mismos para todos los médicos. Traten a sus profesionales por LO que hacen, CÓMO lo hacen y CUANTO hacen, la política actual de café para todos es absolutamente desmotivadora y destructiva.

-No se olviden de que debemos formar a nuestros recambios para que la “tómbola siga funcionado” y eso sólo es posible con tiempo, dedicación, selección de los más docentes y creando equipos de trabajo. El sistema de cadena de montaje no permite que los médicos en formación adquieran los conocimientos, actitudes y destrezas necesarios.

-Admitan que trabajar hasta los 70 años en algunos puestos no es lo más aconsejable para pacientes y médicos; la jubilación anticipada, la reducción de horas, la dedicación a la docencia o investigación, son alternativas que hay que modelar. Es penoso ver cómo se envejece en nuestra empresa en la que te exigen lo mismo a los 30 que a los 70. Por la misma razón la prolongación de la vida laboral debería de ser voluntaria pero no automática.

Nuestra remuneración depende excesivamente de las horas extra lo que produce perversas consecuencias: si quieres mantener tu sueldo debes de hacer las mismas horas extra que cuando tenías 25 años-tu experiencia no se valora-, la capacidad de resolver problemas complejos no sirve para nada, si no haces la guardia no cobras. La tentación de inflar las guardias, buscas, peonadas etc… estás servida y es una perversión del sistema.

Para equilibrar la balanza el colectivo médico debe de hacer autocrítica: un grupo de nuestros compañeros no quiere cambios, su interés es su principal objetivo. Piensan que la formación es para la residencia, que el trabajo en equipo es un atentado al libre ejercicio de la medicina, que la medicina basada en la “eminencia” es mejor que la basada en la evidencia, que la comparación con el que más gana es el motor de su vida laboral etc…

En los hospitales la mayoría de los profesionales hacen bien su trabajo pero en la misma medida están desencantados, no piensan que una mejora es posible, el desánimo y la incertidumbre sobre el futuro son cotidianos.

En mi opinión hay 10 medidas urgentes-el tiempo es muy importante para no quemar a los que todavía creen en la viabilidad del sistema- que enumero a continuación: (los links completan la información sobre mis propuestas)

1.LEYES: Una nuevo estatuto del personal médico que modifique las Leyes Forales 11/92 y 11/99 y normas complementarias que por su rigidez impiden cualquier cambio en el la organización y remuneración del trabajo. Adaptación a normativa europea.

2.REPRESENTACIÓN: Nuevos canales de información: creación de juntas facultativas u órganos similares elegidos por sufragio y con representación específica de residentes, interinos, personal de plantilla y jefaturas. Negociación laboral específica para el personal médico aparte de la mesa sectorial de salud o de la función pública. Utilizar herramientas 2.0 para la discusión e información.

3.GESTIÓN CLÍNICA: Pactos de gestión reales-los actuales son virtuales-en las que existan poder de decisión en compras, inversiones y contrataciones. Creación de gestores de Áreas a parte de los Jefes de Unidades Clínicas. Creación de equipos de trabajo. Instrumentos reales para estimular el cumplimiento de objetivos: incentivos. Medidas de ahorro

4.GUARDIAS: Reestructuración de las guardias médicas, disminución de médicos de presencia por la noche, refuerzos en turno de tarde, Unidades de urgencias por la mañana (cirugía). Reparto de turnos según edad y experiencia. Ver propuesta Hospital at Night

5.JORNADAS: Reestructuración de las jornadas de trabajo dependiendo de las características de cada servicio: turnos, prolongación de jornada, programas extraordinarios.

6.CONSULTAS: Introducir en las consultas protocolos de revisiones consensuados, estimular las consultas no presenciales, más papel para las enfermeras, mejorar la relación de primaria con especializada por medios 2.0.

7.INFORMACIÓN CLINICA: Decisiones estratégicas sobre la información clínica y de gestión. Utilizar las áreas ya establecidas- corazón y cirugía- como piloto para introducir la contabilidad de costes y los parámetros de calidad. Revisión a fondo de la actual HCI, dispositivos inalámbricos, acceso externo a la HCI para apoyo no presencial a la guardia, consultas de HRS y HGO a través de videoconferencia etc…

8.ESPACIOS DE TRABAJO: Reestructuración de los espacios de trabajo: los clínicos no tenemos espacios asignados cuando la parte administrativa y de gestión sí. No se puede exigir calidad sin disponer de un espacio de trabajo individualizado. Espacios para sesiones conjuntas y grupos multidisciplinares. Los espacios clínicos para los que los trabajan.

9.DOCENCIA: establecer que el Complejo Hospitalario de Navarra se considere cómo universitario a todos los efectos. Esto permitiría un relanzamiento de la formación de estudiantes, residentes y de la investigación clínico-experimental.

10.CARRERA Y JUBILACION: reestructurar la carrera profesional considerando los méritos clínicos basados en la calidad y la innovación, adjudicar un mayor peso a los méritos docentes e investigadores. Incentivos por publicaciones. Considerar la jubilación anticipada y la reubicación en casos seleccionados. Prolongar la vida laboral hasta los 70 por decisión compartida del médico y de una comisión de evaluación independiente. Médico enfermo

La necesaria brevedad en la exposición resta matices importantes pero sólo aspiro a que sirva cómo el guión de un debate que se puede seguir a través de este blog o de twitter @fjaviherrrera o facebook (Javier Herrera)

Otros link relacionados:

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Lo positivo de la crisis de los hospitales

En el filo de la navaja

2011-11-13T15:16:00.001+01:00

He leído con preocupación la noticia del diario elPaís sobre la denuncia de la hija de una mujer fallecida por la rotura deun aneurisma cerebral que tuvo que hacer un periplo de 4 hospitales hasta querecibió la asistencia necesaria, a pesar de lo que falleció. Sin duda, ha sidouna situación trágica para su familia, para los médicos quehan participado en su asistencia teniendo que asumir las insuficiencias de sushospitales y para cualquier ciudadano como potencial paciente.

Los recortes sanitarios-denominados ajustes por lospolíticos- nos colocan cómo profesionales en el filo de la navaja. Tenemos queresponder, dar la cara frente a pacientes y familiares con recursos limitadoshaciéndonos-sin quererlo-cómplices del sistema y adquiriendo responsabilidadeslegales.

Cuando se valora una actuación sanitaria que puede ser inadecuadalas denuncias pueden interponerse por vía penal o por vía contencioso-administrativa. La primeravía tiene que demostrar un comportamiento negligente y va dirigida a uno ovarios médicos independientemente de la responsabilidad patrimonial delhospital. La vía contenciosa se dirige a ésta con el objetivo de conseguir unacompensación económica por mal funcionamiento, en este procedimiento el médicoparticipa como testigo no como imputado.

Parece que se trata se una querella contra el jefe deneurocirugía por no garantizar la asistencia sanitaria cuando losajustes-recortes han sido impuestos, sin duda esto ha abierto la veda de los médicosdel SNS.

Es urgente que tomemos una postura frente a esta imposicióno nos haremos cómplices y corresponsables de sus consecuencias.

Los problemas se van a concentrar en las urgencias vitalesque requieren traslados a centros de referencia y la cirugía oncológicacompleja.

En ambos casos los servicios deben de reclamar por escritolos medios necesarios para atender la sobrecarga asistencial que se les hareasignado. Si la respuesta no resuelve el conflicto o no hay respuesta-lo mástípico- se deben de tomar medidas defensivas. La primera de ellas sería la comunicacióna la gerencia hospitalaria-con registro de entrada- de la imposibilidad deatención a los pacientes asignados. Esto no nos exime de nuestraresponsabilidad como médicos pero si de no ser denunciados por negligencia cómoconsecuencia de la falta de los medios terapéuticos necesarios.

La situación es más compleja porque podemos vernospresionados- a veces de manera inconsciente- a retrasar o elegir alternativasno habituales por la tozuda realidad dela falta de medios. Una vez que entremos en: “dejémoslo para mañana que hoy nohay quirófano” “tenemos que elegir a quién operamos o tratamos, no entran los dos” “vamos a aguantar a vercómo va, hoy no podemos hacer nada más”; habremos cruzado la línea y nosenfrentaremos al filo de la navaja.

Una vez más se nos a endosado una responsabilidad que nodebemos asumir en solitario: elegir que pacientes pueden ser tratadosatendiendo a los medios limitados y no asus necesidades reales de salud. Debemos tomar medidas enérgicas para que tantola empresa cómo los ciudadanos conozcan nuestras limitaciones si se recortanlos medios.

La defensa de la calidad de las prestaciones sanitariaspúblicas no puede dejarse sólo en manos de los médicos: no podemos ni debemosasumirla-en solitario-, no disponemos del poder ni de los medios para llevar acabo esta tarea. Nuestra fuerza está en conseguir la mayor calidad con laescasez de medios pero no en subir o bajar el pulgar al estilo romano ante elcirco sanitario.

Los frikipacientes

2011-11-07T16:52:00.000+01:00

Después de varias entradas un poco deprimentes sobre elfuturo del SNS y los médicos, me ha parecido buena idea cambiar de registro ycontar algo de la cara amable y divertida de nuestro trabajo con personas, en elmomento vital preciso en el que pasan a ser pacientes.

Esta situación les vuelve vulnerables por al incertidumbresobre su salud pero también hace que se acerquen a aquellos que les cuidamos yque nos cuenten intimidades sobre sus relaciones y su vida. Este trato cercano,a veces íntimo,+ puede conseguir en muy poco tiempo-propiciado por la situaciónde enfermedad-que se llegue a un conocimiento profundo de la persona enferma;sin duda es un privilegio poder ser un actor en este tan traído y llevadoasunto de la relación médico-paciente.

A parte de las conversaciones íntimas, más o menos durashay otras francamente graciosas y en ocasiones incluso increíbles.

Recuerdo muchas anécdotas de mi vida profesional perofueron dos pacientes concretos, por sus personalidades peculiares y originales,los que dieron pie a multitud de anécdotas.

Uno de ellos era un paciente de mediana edad de un pueblode Navarra que nació en el campo en una familia humilde y se crió entreanimales con poco contacto con la civilización. Por su escaso relación con lasociedad y su conducta esquiva y solitaria fue considerado cómo una persona unpoco límite desde el punto de vista intelectual. Su peculiaridad especial esque fue bautizado como el Trazán de…-omito la localidad por preservar suintimidad- porque en un programa de televisión se le hizo un reportaje en quesalía ataviado con una especie de taparrabos corriendo por el monte y dandogritos al estilo Tarzán. Después de estose hizo famosillo e incluso consiguió un empleo del ayuntamiento y se incluyo dentrode los personajes conspicuos de su pueblo. Un día se puso enfermo y llegó alhospital y se diagnosticó de una problema pancreático que requirió unaintervención delicada. Cuando le conocí por primera vez no conseguí que medirigiera la palabra, miraba al suelo, se mostraba inquieto, se sentaba y seponía de pie compulsivamente. Los acompañantes un pareja que le había“adoptado” y se ocupaban de él; me explicaron sus peculiaridades. Después deexplicarles la intervención se fueron sin que el paciente respondiera. Al deuna semana consiguieron que el paciente contestara aceptando la intervención.

Cuando ingresó en la planta parecía un gato asustado sesentó en el suelo en la esquina de la habitación y no había manera de ponerleun vía. A mí seguía sin hablarme y las enfermeras hicieron su trabajo yconsiguieron convencerle. Evidentemente yo estaba muy preocupado por sureacción al postoperatorio con drenajes, vías etc…

Contra todo pronóstico el postoperatorio fue perfecto y alos 6 días pudo irse de alta cuando la estancia media para este procedimientoes de 2 semanas. Cuando le dije que se iba a ir a casa conseguí unamanifestación de alegría en forma de movimientos compulsivos pero ni una solapalabra. Tras el alta le estuve revisando en consulta durante 5 años sinconseguir que me dijera nada. Es este periodo me di cuenta que el paciente a sumanera había conseguido casa y pensión-del ayuntamiento-, manutención-por unacongregación de frailes-viajes-por la familia que le “adoptó”; en el fondohacia lo que quería porque le consideraban peculiar cómo se dice en Navarra:”tonto tonto mierda mierda”. Era mucho más listo de lo que parecía simplementesu infancia le marco y se adaptó. Cuándo le dije que estaba curado y que le ibaa dar de alta se puso muy nervioso y se fue de la consulta. La pareja que leacompañaba me pidió disculpas y yo me quedé con las ganas de que me hubieradicho algo. Cual fue mi sorpresa cuando a la semana siguiente apareció en laconsulta-acompañado por la pareja-y me dijo, mirando al suelo, que era miamigo, me dio su teléfono y me regaló un imán con una imagen de la virgen de supueblo que todavía está en el tablón de nuestro despacho. Un paciente peculiarpero para el que siempre tendré un recuerdo, además es de los que se ha curado,que no abundan en mi especialidad.

El segundo pacientelo recuerdo por otros motivos; intentaré explicarlo. Un paciente joven, para loque habitualmente tratamos, alrededor de los 40 del sur de Navarra que esremitido cómo el anterior por una ictericia obstructiva por un tumor depáncreas. La primera vez que le veo y una vez comenzada la conversación sobresu enfermedad el paciente se emociona y rompe a llorar. Dejamos el tema paraotro momento y después retomamos la charla, ya más sereno nos explica que el serefiere a si mismo como el Halcón Negro. Después de la natural perplejidad porsu sobrenombre, nos cuenta que es imitador profesional de Elvis Presley y quesu nombre artístico es el Halcón Negro. Salimos a hablar con la familia quetambién se referían a él como el Halcón. Cómo mínimo un tipo peculiar, o ¿no?

Bueno le operamos y sufrió un bajón de ánimo aunque era muyafectuoso y siempre nos decía que nos quería mucho y que éramos los mejorescirujanos del mundo-estuvimos pensando en contratarlo para regalarnos el oído-.Su estado de ánimo llego a un punto en el que casi sólo lloraba y nosdecía-entre sollozo y sollozo -que el era una tío muy simpático, muy alegrepero que se sentía muy débil. Para quitar un poco de hierro al asunto le gasteuna broma diciéndole que tal como se encontraba le íbamos a cambiar el nombreartístico de halcón a gorrión; no se si fue bueno o malo-el chiste- peroconsiguió que se riera y comenzara a mejorar.

Pasados unos meses iba una tarde hacia el hospital a ver unaurgencia cuando para un coche y aparece el halcón- había vuelto a volar- cómoera antes de la operación me saluda diciéndome que está muy bien y que seacuerda mucho de nosotros. Le respondo que me alegro mucho de que este bien yme cuenta que va a hacer un concierto en agradecimiento a todos los que le hanayudado durante su enfermedad. Me regala un programa en el que aparece enprimera plana vestido de Elvis y me invita al concierto. Por algo será que lafoto de Elvis y el imán de la Virgen siguen en nuestra pizarra.

¿A las barricadas?

2011-11-01T10:59:00.000+01:00

Después de leer el post de Mónica Lalanda que llama a la movilización de los médicos argumentando que estamos cabreados ysomos utilizados como felpudos, tuvimos un intercambio de opiniones a través deFB y Twitter. Estoy de acuerdo en la mayoría de lo que expone pero no se si elcabreo, por si mismo, puede ayudarnos a solucionar los múltiples y complejosproblemas del colectivo médico de nuestro país o estado, según la terminologíade cada uno. Hubo un intercambio de opiniones en el grupo MED&LEARN de FBal que os invito a sumaros para poder leer todas las opiniones.

En un momento del debate expuse mi opinión sobre los "enemigos" de la movilización:” El de fuera- refiriéndome a la empresa- lo conocemos bien pero el nuestro no loidentificamos y se llama desunión que no impide el cabreo pero si la movilización;con el primero se arregla poco y en el segundo no confío”

El "enemigo" conocido es la empresa, el de dentro son loscolegas que no trabajan, que obstaculizan los cambios, que sólo se motivan sihay dinero, también los que se inventan el trabajo para crecer sin sentido, losque no enseñan, los que no trabajan por la mañana y se apuntan a las peonadaspor la tarde, los que nunca estudiaron después de obtener la plaza.... "

Es inevitable que en el debate sobre la incapacidad de losmédicos para movilizarse se hieran algunas sensibilidades pero para hacer unatortilla hay que romper huevos. Intentaré, no obstante, hacer una tortilla deesas que llamamos de madera.

En nuestra sociedad cabrearse puede ser un comienzo paramotivarse o informarse pero en general se queda en derecho al pataleo, en elque por otra parte se consume gran cantidad de energía de un maneraineficiente. La lista de agravios de la empresa sanitaria pública al colectivode los médicos en los últimos 20 años ocuparía varías páginas pero nuevamentelos agravios generan frustración, cabreo, sentimiento de revancha y otros;ninguno de ellos eficiente: con esto no cambiamos nada. Me recuerda un poco al15M.

Hay varias claves por resolver para buscar una salidaeficaz a la frustración.

La primera calve es si existe la posibilidad de movilizar alos médicos por una causa común. Mi opinión es que no y además es obvio que uncolectivo tan plural está dividido no sólo por cuestiones sanitarias, sinopolíticas y de enfoque social-público-privado-. El corporativismos médico es unconcepto trasnochado que sirve para atacarnos pero que raramente utilizamos ennuestro beneficio. Os invito a leer La desunión de los médicos.

La segunda es si los medios tradicionales para realizarnuestras reivindicaciones-colegios y sindicatos- están a la altura de lasituación. Mi opinión, nuevamente, es negativa. Los colegios hace tiempo quesólo se preocupan por recaudar nuestras cuotas obligatorias y lanzar mensajes ala sociedad vacíos de contenido, nunca les hemos oído protestar por lascondiciones en las que hemos tenido que ejercer nuestra profesión –interinidad,contratos basura-. Los sindicatos no han evolucionado y siguen los tics de latransición intentando hacer su labor cómo si los intereses de todos los médicosfueran iguales, nuevamente café para todos.

La tercera es si la SNS con los médicos “funcionarizados”,el sistema de cuasi monopolio público, una carrera profesional sin movilidadlaboral basada en la antigüedad cómo principal mérito, una sistema deorganización obsoleta vertical y organizada en servicios, hoy superados; ensuma: ¿el sistema sirve o necesita una cambio radica? y por lógica: ¿losmédicos debemos de ser parte en la transformación o seguir siendo espectadores?

No tengo las respuestas pero como dijo Mario Benedetti:“Cuándo creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todaslas preguntas”

Creo que si consiguiéramos responder a las tres clavespropuestas o a otras más certeras estaríamos en el camino de encontrar lasrespuestas.

El Dr. Iatros o "yatros"

2011-10-26T17:27:00.003+02:00

Después de ver un video de Juan Gérvas he escuchado porprimera vez el concepto de prevención cuaternaria, en principio me sonó a algode la época de los dinosaurios pero después de leer su definición: es elconjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias delas intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, pensédirectamente en la iatrogenia - toda alteración del estado del pacienteproducida por el médico, según la RAE-, en la medicalización de nuestra sociedad, en la intolerancia a laincertidumbre, a la necesidad del control total de la salud-un sueño fútil-, alos programas de prevención con resultados discutibles; en resumen a que nosestamos pasando-médicos y responsables sanitarios- contaminados por la presiónde la sociedad manipulada por los intereses económicos de las empresasrelacionadas con la salud.

Iatrogenia, todos los médicos hemos vivido esta situación aveces inevitable y relacionada con nuestro trabajo cotidiano. Cada acto médicoque suponga una invasión sobre el cuerpo del paciente puede causar un daño;éste puede estar balanceado desde el punto de vista del riesgo/beneficio opuede ser inasumible. Afortunadamente la iatrogenia grave es muy poco frecuentepero yo he vivido algunos casos terribles.

Quizás la situación más difícil de asumir se da cuando unpaciente es sometido a un chequeo estando asintomático y se le detecta unsoplo, un nódulo pulmonar, una elevación de PSA, una lesión en el hígado ocualquier otra alteración. En ese momento, a pesar de llegar a la consulta sanosales convertido en enfermo; pasas a engrosar las filas de la multitud depersonas sanas que tienen una historia clínica.+ innecesaria.

Recuerdo desde mi residencia a un paciente que consultó porinfertilidad y le recomendaron una revisión médica en la que detecta un soplo,siguiendo el efecto “cascada” se le solicita un ecocardiograma que muestra undilatación de las aurículas y una dudosa comunicación interauricular. Resultado:cateterismo cardiaco que lo confirma, la rueda sigue en marcha y acaba encirugía cardiaca.

El paciente, olvidando que lo que le llevo a esto fue sudeseo de ser padre, acaba en el quirófano. Se le practica un cierre de lacomunicación auricular en circulación extracorpórea; la cirugía va bien y elpaciente pasa a la UCI. A los pocosminutos de llegar sufre una parada cardiaca y es necesario reoperarlo. Cómoconsecuencia de la parada sufre una encefalopatía anóxica que le dejaincapacitado de por vida. Es trágico pero todo empezó por una revisión médicaen un paciente sano: creo que esto debe de hacernos reflexionar, a médicos ypacientes, sobre la medicalización de nuestra sociedad.

Existen muchos otros ejemplos de convertir a una personasana en paciente porque no cumple con el estándar, algunos ejemplos son: ladenominada escuolosis o escoliosis diagnosticada en la escuela por una ligera curvaturadel columna que se corrige con el crecimiento, el niño hiperactivo o “movido”que siempre ha existido y que ahora necesita un psiquiatra y antes se tratabacon unas “collejas” y esperando a que creciera.

En adultos una toma de tensión alta o una analítica con elcolesterol en el límite te convierten en enfermo de por vida-no porque lo estéssino porque se te trata cómo tal-. La menarquia, la menopausia, laosteoporosis, el desengaño amoroso, el paro se convierten en motivo de consultaal médico.

Conjuremos al Dr. Yatros no sólo en las actuaciones médicasnecesarias y basadas en pruebas, sino especialmente en las que son dudosamentenecesarias o directamente peligrosas.

Cómo bien dice Juan Gervás:” El buen juicio médico logra unequilibrio entre el riesgo que comporta toda intervención diagnóstica y/o terapéuticay el beneficio esperable de dicha intervención en el paciente concreto, lo queobliga a combinar ciencia y arte, pues no es fácil trabajar con laincertidumbre, coexistir con la iatrogenia ni admitir las limitaciones delconocimiento medico”

Cómo nos enfrentamos a las complicaciones quirúrgicas

La torre de Babel hospitalaria

2011-10-16T17:29:00.000+02:00

A pesar de que todoslos que trabajamos en un hospital hablamos un idioma común la realidad es queraramente nos entendemos y aunque algunos hospitales tienen torres no creo queel problema se deba a una maldición bíblica en forma de torre de Babel.

Mas bien el problema radica en que los hospitales al serorganizaciones verticales tiene muy pocas oportunidades de solucionar losproblemas antes de que lleguen a la cúspide; y en ella están muy ocupados intentandoapagar los fuegos diarios.

La falta de entendimiento entre estamentos o incluso entrecolegas hace que la comunicación interna no funcione y genere múltiplesproblemas para los pacientes.

Esta incapacidad de comunicación produce situaciones que cadavez llevo peor y que voy a intentar describir y explicar por que son tancomplicadas de manejar.

Es bastante habitual que discrepes con el planteamientodiagnóstico o terapéutico de un colega de tu especialidad o de otra; a pesar deque tu opinión tenga respaldo en una sesión o de otros compañeros es muycomplicado reconducir el caso. Los mecanismos a utilizar son: conversación conel compañero, comunicarlo a su inmediato responsable para que tome medidas ocomo último recurso recurrir a la dirección médica –casi nunca utilizada-.

¿Qué explicación tiene que no se pueda evitar una actuaciónincorrecta de un profesional en una estructura jerarquizada cómo son loshospitales? La principal es quién y qué se decide que es correcto para un casoconcreto con sus particularidades y matices. La medicina se basa en datoscientíficos pero la medicina basada en la evidencia no resuelve más que unapequeña parte de su práctica. El resultado es la confrontación de dos opiniones,después, el que lleva el paciente es el que se tiene que convencer y cambiar deopinión; ya que excepto por decisión del paciente o por negligencia no se puedeapartar a un médico de su paciente.

La clave es la falta de certeza de muchas de las decisionesmédicas, su variabilidad- en ocasiones hay dos o más tratamientos indicados- ;y la situación nada infrecuente de que una cosa mal hecha-según la prácticamédica actual- salga bien, al menos en el caso concreto en cuestión; cómosolemos decir :”lo que aguanta el cuerpo humano”. Estas realidades complican gravementela toma de decisiones.

El mecanismo habitual para tomarlas es presentar el caso aun colega más experimentado o en una sesión. En ocasiones, cómo en la cirugíade urgencia o cuando hay que tomar decisiones rápidas esto no es posible. Otrasituación que complica la resolución de estos conflictos es cuando variosservicios tratan a un paciente y nadie dirige-lo que se relaciona habitualmentecon los pacientes más complejos-. Ver el hiperespacio sanitario.

Mi intención es descriptiva porque no tengo una soluciónaunque las sesiones de morbilidad y mortalidad creo que deberían de serobligatorias y registrarse.

¿Por qué el responsable de un servicio no puede tomarmedidas para solventar problemas de otros estamentos?

Yo he vivido el paso por nuestro servicio de personalmédico y de enfermería con problemas graves en el desempeño de su trabajo. Loscasos médicos fueron resueltos dentro del servicio por el responsable máximo:el Jefe de Servicio. En los casos de enfermería nuestro único medio desolventar el problema fue hacer un informe para la supervisora de enfermería yla jefa de enfermeras. A pesar de que en algún caso los problemas fueron gravesno conseguimos ninguna solución aduciendo que no se puede rescindir un contratosin un informe de salud laboral. Cómo sila competencia profesional tubiera que ser valorada por un Servicio ajeno alque trabajan.

Después de presionarse solicito el informe que tardó 3 meses en realizarse y cómo era de esperar nose mojaron. Es casi imposible retirar a un trabajador de su puesto excepto quela falta sea muy grave y reiterada. Nadie quiere ponerle el cascabel al gato,los sindicatos utilizan sus abogados para impedirlo y los pacientes siguenexpuestos a profesionales no cualificados.

Este problema es muy serio y provoca una serie deconflictos éticos de difícil solución sobre todo cuando se han producido dañosirreparables. En los hospitales los responsables habitualmente no quieren tomardecisiones si no van avaladas por informes psiquiátricos o de sus responsablesinmediatos con lo que el asunto se torna un problema personal.

Es urgente encontrar nuevos mecanismos para solucionarestos casos, no es necesario que un diagnóstico psiquiátrico para estarincapacitado para trabajar con seguridad.

Manual del médico residente #MIR

2011-10-12T17:41:00.000+02:00

Esta página está dedicada a los residentes de cirugía MIR que llegan a los hospitales con la ilusión intacta, compromiso con pacientes y el objetivo decidido de ser unos excelentes cirujanos para conseguir el sueño de curar a los pacientes combinando sus conocimientos, habilidades y un actitud fuera de toda duda: os animo a conseguirlo, sin ese entusiasmo la cirugía estaría perdida. Seguro que conocéis varios manuales del residente de cirugía con una detallada exposición de todas las situaciones clínicas a las que se puede enfrentar un residente en su práctica hospitalaria. No sufráis, no voy a pegaros un rollo por capítulos, voy a intentar explicaros como enfrentarse a algunas situaciones, muy habituales en vuestra práctica, para las que nunca os han preparado-ni en la facultad ni en el hospital- y que además a la mayor parte de vuestros adjuntos les parecen poco relevantes, cuando no, inadecuadas para un "verdadero" cirujano.

Para comentarios o dudas: javier.tribulaciones@gmail.com

El índice inicial de temas los tenéis a continuación, los enlaces son capítulos finalizados el resto en desarrollo. Me gustaría conocer vuestra opinión sobre nuevos temas o sobre los ya desarrollados. También os invito a consultar las presentaciones de PowerPoint sobre charlas de cirugía utilizadas en cursos de residentes

1.-El sentido común aplicado a la medicina

2.-La importancia de la información a los pacientes y familiares.

3.-La buena indicación quirúrgica.

4.-El respeto a los principios bioéticos.

5.-¿Cómo enfrentarse a un paciente conflictivo?

6.-¿Cómo enfrentarse a una familia conflictiva?

7.-¿Cómo enfrentarse a las complicaciones quirúrgicas?

8- ¿Cómo controlar el estrés en las situaciones difíciles?

9.- Los problemas con los compañeros.

10.-¿Cómo dar malas noticias a los pacientes?

11.-¿Cómo conseguir un buen rendimiento en la residencia?

12.-¿Cómo tratar a los staff de tu servicio sin entrar en conflictos?

13.-La importancia del tratamiento del dolor.

14.-¿Cómo enfrentarse a una llamada nocturna en la guardia?

15.- ¿Cómo distinguir el grano de la paja?

16.- ¿Cómo tratar a los pacientes terminales?

17.- El sentido de la medida en la cirugía.

18.-La tecnología y la práctica de la cirugía.

19.-¿Cómo buscarse un hueco en la cirugía?

20.-¿Cómo enfrentarse a los compañeros trepas?

Además os dejo unos enlaces de entradas referidas a los MIR.

Cómo elegir la especialidad de cirugía

Mis recetas para elegir la plaza de MIR

La docencia de los MIR

La suerte está echada

Respuestas de cirugía MIR 2010

Para los estudiantes de medicina y MIR

Bueno, hablemos del MIR

Estado actual del tratamiento de los traumatismos esplénicos

2011-10-07T18:56:00.000+02:00

Lo positivo de la crisis de los hospitales

2011-10-03T17:52:00.000+02:00

Supongo que muchos pensaran que he sufrido una ataque deenajenación mental o un error al redactar el título del post, pero no, estaescrito con toda la intención.

Si has llegado hasta aquí es que te pica la curiosidad y tehas preguntado o incluso se te ha ocurrido por dónde pueden ir los tiros.

Bueno al grano… los recortes sanitarios tienen una vertientenegativa evidente: aumento de las listas de espera y merma de la calidad de laasistencia percibida por el paciente. Desde el punto de vista de los médicos,enfermeras y resto de trabajadores sanitarios la repercusión se nota en elsueldo, en la escasez de personal y la dificultad para sustituir bajas. En elcaso de los médicos al recorte salarial de un 7%, - al menos en Navarra- más lainflación del 3% , a la que hay que añadir una cantidad variable por lasuspensión de las peonadas; en total podemos perder un 15-20% del sueldo brutoanual.

Después de esto como se puede sostener que la crisissanitaria tiene ventajas: intentaré explicarme.

Primero: los recortes hanconvencido, por fin, a médicos y gestores en que se tienen que poner de acuerdoy que debe de haber diálogo y confianza mutua, en resumen; lo primero que haconseguido es ponernos a todos en el mismo bando: el de defender el serviciosanitario público, unos por que ya estaban convencidos otros por pura necesidadque urge.

Segundo: todos conocemoscomo muchos servicios al amparo de un presupuesto aparentemente ilimitado hanido creciendo en personal, prestaciones, guardias, peonadas o buscas que nuncagastan la pila. Este “desarrollo” no siempre ha sido impulsado por razonespuramente profesionales sino que ha sido fruto de relaciones personales,intereses políticos o económicos.

El ejemplo para los servicios que hacían bien su trabajo,sin estridencias y con calidad, ha sido pésimo y sin duda ha contribuido alabismo creado entre los médicos y los gestores. Las diferencias en plantilla eingresos entre los diferentes servicios han creado una serie de agravioscomparativos que tardarán en cicatrizar. Esto quizás ha sido una de lassituaciones más desmotivadoras en lso hospitales que explican la división delos médicos y por ende su nula capacidad de movilización.

Tercero: los quetrabajamos en los hospitales sabemos que las prestaciones sanitarias sinlímites son insostenibles aunque en realidad actuemos como si no nos locreyéramos. El control de la demanda sanitaria es una asignatura pendiente que losprofesionales han exigido a los políticos -como proveedores del sistema-peroestos pensado en clave electoral han preferido el endeudamiento y el pase del“muerto” a los de la próxima legislatura.

Por fin, los responsables políticos de la sanidad han tenidoque reconocer que es necesario controlar la demanda y que se debe de consultara los profesionales para llegar a un acuerdo. Sin duda esto creará polémicapero es un debate ineludible e inaplazable.

Aunque es inevitable que algunos colegas vean sus sueldosrecortados, esta especie de adelgazamiento de las horas extras quizás permitapor fin acabar con la política del café para todos, la de inventarse eltrabajo-me refiero sobre todo a las revisiones innecesarias-, a descansar porla mañana que a la tarde tengo peonada y otras prácticas que iban en contra delprestigio de nuestra profesión y de la sostenibilidad del SNS.

Si conseguimos pactos de gestión, incentivos, si hacemosénfasis en el sueldo base y no en vivir de las horas extras estaremos en elcamino correcto y sostenible. Debemos hacer entender al ciudadano que el médicodebe de cobrar por su responsabilidad y trabajo de calidad que se debe deexigir. No podemos basar el sueldo de los médicos en las horas extra cuandoninguna empresa lo hace.

Sólo falta que nos dejen, que no se malgaste estaoportunidad poniendo parches sin ir el meollo de la cuestión: compromiso con elpaciente y la sanidad pública, desempeño basado en la evidencia científica,trabajo en equipo, objetivos de calidad no de cantidad, y remuneración basadaen: qué se hace, cómo se hace y cuanto se hace.

Si avanzamos en estos tres aspectos: objetivos comunes,racionalizar horas extras, cambiar el modelo por incentivos basados en calidady limitar las prestaciones basándonos en criterios científicos de eficaciay de justicia social; podemos dar con unmodelo del que estaremos orgullosos en le futuro y que garantizará la atenciónsanitaria de nuestros hijos y mayores.

Commitment

2011-09-25T19:45:00.000+02:00

Este palabro inglés es muy utilizado en el lenguaje de laempresa para expresar la importancia de que los trabajadores esténinvolucrados en los resultados empresariales.

Evidentemente esto estaba ya inventado hace tiempo y muchaspersonas que no entendían inglés se habían tomado su trabajo con dedicación,con compromiso, con pasión; y lo hicieron porque era la forma de enfrentarse altrabajo con la que les habían educado; pensaban que no había otra manera dehacerlo.

Quizás una de las profesiones que se ponen como ejemplopara explicar que es involucrarse con el trabajo son la medicina, la educación,el voluntariado etc…

Si escribo estas palabras es porque no se que queda de estoen nuestro trabajo, casi todos los que llevamos más de 25 años trabajando en unhospital tenemos la impresión de que el compromiso de nuestros residentes y dealgunos de nuestros coetáneos no es el mismo que el que nosotros recordamos.

Será que la memoria nos falla, que el desempeño del trabajoha cambiado, que realmente los residentes tienen un menor nivel de compromiso osimplemente que ya nadie tiene el mismo nivel de compromiso con su empresa.
Es posible que la sanidad pública como empresa y el hospital como zona de trabajosean mucho menos atractivas-para involucrarse- que los pacientes, quizás losroles y objetivos confunden a los nuevos médicos.

Las claves pueden estar en: la falta de información, elejemplo de los staff, la dificultad de hacer una carrera profesional fuera dela sanidad pública o simplemente la opción por la medicina como un trabajofuncionarial con un sueldo fijo y todos los derechos sociales.

Que nadie se ofenda ni crea que meto a todos en el mismosaco, simplemente hago una reflexión en público sobre un problema del que sehabla cotidianamente en los hospitales pero que parece tabú o quizáspolíticamente incorrecto. Según mi opinión es una tendencia muy alarmante quepuede ir contra la esencia de nuestra profesión; y que en los tiempos quevienen van a tener poderosos aliados: recortes, regulación, más regulación,protocolos impuestos, recortes de personal, recortes salariales; que sin dudadecantaran a los tocados a dejar de comprometerse para engrasar la máquinasanitaria; simplemente porque era la única manera de hacer bien las cosas perose han cansado.

El compromiso con el paciente es la esencia de nuestraprofesión si no sabemos trasmitir esto a nuestros residentes crearemos médicostécnicamente impecables pero sin la motivación suficiente para dar el extranecesario para desempeñar adecuadamente nuestra profesión: a pesar de laempresa, las regulaciones , los horarios, los honorarios o las dificultades.

Este empuje es necesario para enfrentarse a situacionescotidianas en el hospital y desgraciadamente cada vez más escaso: “Yo he hecholo que he podido pero.. “Estoy harto de que el Jefe no solucione ese tema”“Esto que lo haga fulanito que siempre se escaquea” Estas frases tan oídas enlos hospitales son un síntoma preocupante que la empresa no escucha porque nole conviene, los sindicatos médicos están para otras cosas-me gustaría sabercuales-, los colegios de médicos se preocupan por sobrevivir y el colectivomédico está dividido… aletargado.

El tono apocalíptico se debe a que lo escribí saliendo de unamala guardia en la que batí mi record de duración de una cirugía de urgencias:9 horas…de pasión.

El médico paciente que llegó al quirófano

2011-09-02T20:20:00.000+02:00

En la entrada el médico paciente cuento la historia de uncolega que fue diagnosticado de una grave enfermedad y que encaró la situacióncon entereza y valor. Al final del texto me despedía diciendo: nos veremos enel quirófano, si todo va bien; pues ha habido suerte y la semana pasada lohemos podido operar.

El proceso ha llevado 5 meses en los que mi compañero ypaciente ha tenido que soportar estoicamente tres ciclos de quimioterapiaseguidos de un TC de control y nueva visita para valorar si no había progresióntumoral. El siguiente paso fue la simulación de la radioterapia seguida de 5semanas de tratamiento de lunes a viernes: total 25 sesiones.

Sin tiempo para la recuperación otros tres ciclos dequimioterapia seguidos de un nuevo TC de control. En la última visita a finalesde julio pudimos observar que no había signos de diseminación y que el tumorhabía respondido parcialmente: vimos un resquicio de esperanza.

Durante todo este largo y duro proceso de tratamiento esfundamental que el paciente este motivado, sin atisbo de duda: el tratamientodura 5 meses, es penoso y sólo una cuarta parte de los pacientes puedenrescatarse con cirugía; en resumen: es un apuesta arriesgada en la que primanlas ganas de vivir y la confianza en los profesionales. En tres de cada cuatrolas noticias son terribles, el cáncer de páncreas también lo es.

Cómo en la primera conversación, durante todo el proceso detratamiento mi paciente-colega mantuvo el mismo espíritu valiente y alegre.Nunca se quejó, ni dejó de hacer su vida habitual, tuvo tiempo para reunir asus amigos y familiares, en pequeños grupos, y contarles su situación sindramatismos, sin lágrimas, con una sinceridad que algunos tomaron por crudeza.Nunca le vi flaquear ni quejarse de su suerte-lo encajó como un campeón- ynuevamente me dio una lección de cómo encarar una situación que a la mayorparte de las personas les superaría.

Por fin llegó el día esperado de la cirugía y todo estabapreparado, sólo quedaba confiar en que no hubiera sorpresas en la cirugía. Unavez que decides que puede operarse, planificas la operación, intentasanticiparte a los problemas y preparas todo el equipo. A pesar de todo laresponsabilidad que asumes al operar a un compañero es por una parte la mismaque con el resto de los pacientes , pero en realidad es mayor cómo todo elmundo entiende. Durante el período entre la programación y el día de quirófanocreo que realicé mentalmente la operación unas 10 veces; y cómo suele ocurriren cirugías complejas hubo que cambiar de técnica intraoperatoriamente.

Después de 8 horas de cirugía conseguimos extirpar el tumorpero fue necesario realizar una duodenopancreatectomía total con esplenectomíay resección de la vena mesentérica superior-porta.

A pesar de que la cirugía programada era unaduodenopancreatectomía cefálica mi compañero recibió la información cómo unmazazo, pero se recuperó en 24 horas; hoy ha recibido el alta después de 8 díasde ingreso. No recuerdo ningún paciente que con una situación vital tan difícil deasumir me haya ayudado tanto a hacer mi trabajo: con estos pacientes uno sereconcilia con la cirugía recordando sus comienzos, la dedicación y elentusiasmo: vamos un chute de energía.

Desde aquí agradezco a mi paciente su apoyo, su cariño y le deseo lo mejor.... hasta la próxima consulta.

Los conflictos de intereses y la cirugía

2011-08-21T17:44:00.000+02:00

Llama la atención que en cualquier congreso o publicación internacional se realiza una declaración sobre conflicto de intereses y como en nuestro ambiente hispánico esto es una rareza como de “guiris”; aunque es verdad que se comienza a dar pasos en este sentido, bastante tímidos, a mi entender.

En mi especialidad-cirugía-es bastante frecuente que un cirujano de una conferencia sobre un nuevo dispositivo, antibiótico o técnica quirúrgica empleando una nuevo instrumento o producto; nunca he escuchado-en un congreso nacional- una declaración sobre conflicto de intereses. Debo de decir que yo tampoco la he hecho, en ningún caso, aunque cuando he sido invitado a hablar sobre un nuevo producto nunca he recibido dinero a cambio.

Lo que me preocupa es la progresiva transformación de las reuniones científicas en un mercadillo quirúrgico en que siempre se presentan nuevos dispositivos -sobre todo para la cirugía laparoscópica -presentados por un reducido grupo de cirujanos-que parecen estar en nómina de determinadas empresas- y a los que nunca he escuchado hacer una declaración de conflicto de intereses.

Desde mi punto de vista esta situación es peligrosa para el buen nombre de nuestra profesión; ya que algunas de las presentaciones de nuevos productos están claramente sesgadas por intereses comerciales.

Personalmente he recibido propuestas para hacer estudios sobre nuevos productos en los que la casa comercial solicitaba su utilización con el objetivo de publicar los resultados en una reunión científica; a cambio de ingresos para el servicio.

Si analizamos este tema tenemos dos escenarios: el servicio y el médico.

Los servicios requieren financiación para formación continuada, congresos y reuniones científicas, publicaciones, filmación de vídeos, edición de posters etc. Los recursos son muy variables de unos a otros hospitales, pero insuficientes en la mayoría de los casos. Esta situación lleva a buscar los fondos en las empresas del sector que nos suministran productos. Las vías son muchas; y recientemente por la regulación interna de las compañías, cada vez más estrictas. Afortunadamente se han acabado los viajes de lujo con invitación de pareja a la que acudían los jefes de servicio que a veces ni sabían de que compañía era el producto que financiaba el evento.

Ahora para recibir financiación-legalmente-es necesario realizar un estudio controlado en el que se paga por caso; una conferencia o curso en el que el pago es personal; o se paga indirectamente a través de inscripciones a cursos o congresos. En general no existe una control externo de estos fondos, excepto el de las propias empresas; el hospital normalmente hace la vista gorda porque no tiene financiación y sabe que la formación continuada de los médicos es necesaria y cara. El problema es que esta formación esta dirigida por intereses que no siempre coinciden con los de la sanidad pública; y los costes de las empresas en formación o congresos se repercuten en los costes de los productos que al final paga la sanidad pública.

En el escenario en el que el médico personalmente es requerido para promocionar un producto-a veces veladamente-las relaciones entran en el ámbito privado del contrato entre el profesional y la compañía. En estos casos es cuando el conflicto de intereses puede ser más claro y menos controlable.

Creo que sería bueno para nuestra profesión que estos asuntos se clarificaran: los servicios deben de tener vías de financiación pública para la formación continuada, las realización de ensayos clínicos esta regulada pero son muy pocos los realizados en el ámbito de la cirugía, las relaciones con las empresas sanitarias de las que somos clientes deben de estar reguladas de una manera más clara, la publicidad o promoción de un producto o la relación comercial deben obligatoriamente generar una declaración de conflicto de intereses. La trasparencia en estos asuntos nos evitará caer en el mismo saco que otros colectivos infectados con el virus de la corrupción.

La bola está en el bombo: ¡sí la tuya también!

2011-08-13T17:13:00.000+02:00

Cuándo uno reflexiona cómo ha entendido el ser humano las causas de las enfermedades, puede escuchar variopintas explicaciones: en la prehistoria se asumía como parte del ciclo vital o se creía en la influencia de la naturaleza; en la historia antigua se achacaron a las divinidades, en la edad media la influencia de la religión-en nuestra cultura-se relacionaba con el mal comportamiento para con los dioses que enviaban castigos o plagas bíblicas. No ha sido hasta los años 50-60, en los que se desarrollo el concepto de salud pública, cuando se vincularon con los hábitos de alimentación, de ejercicio, de consumo de tabaco y alcohol.

De todas maneras hay tantas maneras de enfermar que yo prefiero pensar que el azar juega un gran papel, yo lo explicaría de la siguiente manera: cuando uno nace adquiere una bola que va directa al bombo- llamémosle el dispensador de enfermedades- si decide quemar la vida rápido-otros lo llaman “dar fuego al chaparral”- adquiere un número indeterminado de bolas y de posibilidades de enfermar. Todos los días salen x bolas y siempre la tuya esta dentro y ¡ojalá! no salga. Supongo que a muchos les parecerá una explicación de 1º de la ESO, ¡bueno! Puede ser pero a veces lo sencillo es lo más claro.

A que viene esta reflexión que algunos consideraran una “ida de olla”, bueno, a que al fin- a los 52 años- salió mi bola; fue una bola pequeña y con mala leche pero me llevó a las 4 de la mañana a urgencias de mi hospital; por primera vez en mi vida.

Dicen, las malas lenguas, que los médicos somos los peores pacientes, con diferencia, yo prefiero pensar que somos lo más informados y que si el resto de los pacientes tuvieran nuestros conocimientos estarían igual de “cagados”.

Por fin experimente en carne propia el proceso de pasar de ciudadano a paciente de hospital. Llegué a las 4 de la mañana después de aguantar 4 horas un dolor abdominal que me dejo hecho polvo. Tras llegar a la conclusión de que cualquier otro ciudadano en mi lugar habría acudido a urgencias me convertí en paciente.

Es evidente que a esa hora y siendo conocido en el hospital recibí un trato excelente: comencé dando los datos-llevé mi cartilla sanitaria-, luego el asunto del camisón abierto por detrás-conservé los pantalones-, más tarde la vía venosa y el suero, la historia y exploración de uno de mis residentes-con cara de no estar muy relajado-, los análisis, las placas y una ecografía. Después la visita de mi compañero de guardia-adjunto- que “afortunadamente” padece de insomnio. Mi colega al ver que todo era normal y estaba con mucho dolor me pide un TC y me pone 3 mg de morfina que por fin acaban con el dolor. Yo hasta ese momento me deje llevar y no opiné sobre nada-se que habrá quien no se lo crea-. Me preocupaba más la sensación de haber venido a una hora intempestiva y molestar a todos.

Decidieron ingresarme en mi planta en la que no había más que una habitación libre en la que el otro paciente estaba en la unidad de reanimación porque había sido intervenido por la mañana de un whipple, casualidad el cirujano era su compañero. Se dieron cuenta del problema y consiguieron un cambio de habitación pero la familia no estaba informada.

Cuando estaba ya ingresado metido en la cama con mi camisón, mi suero y barba de 24 horas veo entrar a la familia del paciente que había operado por la mañana. Mi primer instinto fue darme media vuelta y taparme la cara con la sábana. No sé por qué lo hice pero supongo que fue por vergüenza-cómo si uno eligiera ponerse enfermo–y por que la familia podría preocuparse por el postoperatorio del paciente. Al final creo que no me reconocieron. Luego vinieron las visitas de compañeros y enfermeras de la planta que me hicieron las típicas “bromitas” de hospital sobre exploraciones invasivas por orificios naturales; ya se sabe lo del humor hospitalario.

Sólo estuve ingresado 10 horas pero me hice una idea de lo que puede ser una ingreso prolongado. Aprovecho para dar las gracias por el trato recibido y espero estar a su nivel con mis pacientes. Agradecimiento especial a Irene que se ofreció a hacerme la guardia de hoy en un puente de agosto: muchas gracias.

Después de todo el proceso mi dolor abdominal se quedó en “no filiado” y aquí estoy 24 horas después del alta escribiendo este post; sabiendo que mi bola ha vuelto al bombo: ¡y que vuelva…!

Ser jefe en el seguro (SNS)

2011-08-02T19:33:00.000+02:00

En este país-supongo que en otros también-nadie está libre de criticar a su jefe, y los hospitales no son una excepción. Siempre hay alguien que tiene una solución mejor y más brillante que la del jefe. No dudo que sea así- en algunas ocasiones- pero las condiciones en que se ejerce la jefatura en el SNS son de todo menos claras. Los servicios médicos de la sanidad pública son jerarquizados, esto teóricamente da una autoridad, casi absoluta, al jefe de servicio.

Pero para poder ser jefe y líder de un grupo de trabajo hoy se exigen multitud de cualidades y se precisan una serie de instrumentos que se resumen en: premiar, “castigar” o corregir, incentivar, trabajar en grupo etc… Sobre esto, como sobre casi todo hoy en día, hay expertos y gurús que tienen todo claro. Cuando oyes hablar a los gerentes o directores de personal o de comunicación etc.., de las estrategias para mejorar la organización del trabajo de los hospitales experimentas la sensación de que están hablando de otra empresa, porque en la tuya “de eso no se puede hacer nada”; es decir, crees que se han vuelto marcianos.

Los jefes en su mayoría son-sin remedio y sin elección, a veces- correas de transmisión de las directrices políticas de la consejería de sanidad de turno. Si tienes la suerte de que el tuyo sea un buen profesional de la medicina y una persona educada y conciliadora; consejo: no te cambies de hospital, en todos tenemos los mismos problemas.

Lo peor es que por motivos políticos, electorales u otros no confesables, se nombre un “encargado”-quizás mejor: capataz- que intenta reorganizar el servicio, por supuesto con las mismas personas, los mismos medios y los mismos instrumentos de gestión, resultado: fracaso sonado. Incluso a veces se elige ”democráticamente” el jefe entre los miembros del servicio-entre los que están dispuestos-. A mi entender, en nuestra organización estas prácticas no funcionan.

Si se quiere mejorar la organización y la eficiencia de los servicios hospitalarios el jefe debe estar bien elegido- la oposición no lo garantiza al 100%- pero se deben pactar los objetivos, se debe de dejar hacer equipos de trabajo y se deben de dar instrumentos de incentivación y de corrección según los resultados.

En suma, es necesario que los jefes de servicio se elijan entre los mejores profesionales disponibles pero no para toda su vida laboral, es necesario inyectar flexibilidad y descentralizar las responsabilidades de los jefes en unidades más pequeñas y más eficientes.

Manejo quirúrgico de los pseudoquistes de páncreas

2011-07-08T12:36:00.000+02:00

En esta nueva entrada de presentaciones de PowerPoint podéis hacer un repaso sobre el tratamiento actual de los pseudoquistes de páncreas.

Manejo quirúrgico de los pseudoquistes de páncreas

La cursitis una nueva enfermedad nosocomial

2011-07-02T17:19:00.000+02:00

Vivimos una realidad en los hospitales en la que nos bombardean con todo tipo de cursos, invariablemente la mayoría siguen el patrón tradicional en el que el alumno es una sujeto pasivo que encaja como puede las clases de los ponentes.

Si el curso es para residentes o doctorandos el rollo suele ser especialmente duro de soportar. Si es una curso de actualización o el curso que todo servicio que se preste debe hacer anualmente puedes tener la suerte de que algún ponente se tome el trabajo en serio y resulte interesante.

Algo hemos mejorado desde que yo era residente pero todavía debemos de soportar las típicas “chapas” teóricas, la falta de respeto que supone pasarse del tiempo, la práctica de hablar de lo que uno quiere en vez el tema que le han asignado, la mala costumbre de presentar tus resultados cuando nadie te los ha pedido o la coletilla inicial típica: “seré breve, y luego gastar 5 minutos en la introducción cuando te han asignado 10 para toda la charla”.

¿Porqué estos cursos que son un rollo, en la mayor parte de los casos, están llenos? La respuesta es tan real como triste: dan puntos para las oposiciones o para la carrera profesional. Habitualmente el primer día va todo el mundo y luego cada quien se arregla para que le firme otro, el examen y la encuesta final son un mero trámite. En realidad estamos atrapados en una ejercicio de hipocresía consentida y fomentada por el sistema que se basa en la acumulación de méritos formativos pero que es realmente un montaje para que unos ganen dinero, otros paguen prebendas con invitaciones a dar clases y otros vivan realmente de parir cursos de dudosa eficacia.

Bienvenidos a otro negocio sustentado en la necesidad de obtener puntos para la nueva oposición.

Las peonadas un incentivo perverso

2011-06-25T12:12:00.001+02:00

Peonadas es una forma coloquial de definir los programas extraordinarios de consultas o quirófanos que se han generalizado en los últimos años en el SNS, con el objetivo de disminuir las listas de espera.

Para empezar el nombre no me gusta; con todo el respeto al trabajo de los peones, creo que el trabajo del médico de la sanidad pública no se merece ese nombre.

El título incentivo se debe a que es un trabajo mejor pagado que la guardia o que la hora trabajada en jornada ordinaria-por lo menos en Navarra- y el adjetivo perverso viene de sus efectos adversos.

Hablemos de los efectos adversos: el principal es que se puede disminuir la actividad en horario de mañana para desviarlo a los programas extraordinarios que son más rentables; el segundo es que esta actividad extra estimula a “inventarse” el trabajo; sobre todo en las revisiones en consulta; el tercero es que se utiliza como premio a los más cercanos a las jefaturas; y por último, ha supuesto un retroceso alarmante en la formación de los residentes.

En la mayor parte de las comunidades los residentes no son remunerados en estos programas, pero lo más grave, es que tampoco se les deja participar con lo que pierden la oportunidad de operar la cirugía de menor complejidad; a la que no pueden acceder en horario convencional porque se reserva para los casos de mayor complejidad.

Analicemos las razones de este sinsentido: el pago se realiza por proceso o por módulos de horas, se requieren dos cirujanos para una operación-si interviene el residente no tiene sentido el segundo cirujano-, existe una gran presión por parte de anestesia y enfermería para acabar lo antes posible-el residentes habitualmente tarda más en operar-.

El resultado final es una sistema con evidentes puntos de ineficiencia que genera corruptelas, que bloquea el acceso a los residentes; y al igual que las guardias, se considera un concepto fijo del sueldo aunque en realidad no lo sea.

Creo que es un sistema insostenible que debe de modificarse y plantearse solo si se cumplen varias premisas: saturación de los quirófanos de mañana, cumplimiento de los ratio primeras/sucesivas para las consultas, protocolos de revisión en consultas, flexibilización de horarios de manera que se opere por la tarde en jornada ordinaria si no hay quirófano por la mañana, participación de los residentes como cirujanos y ayudantes.

Los que habéis leído hasta aquí pensaréis que me he vendido a la dirección pero ¡NO¡ esto solo funciona si se plantea dentro de un paco de gestión en el que se contemplen incentivos a los que cumplan con lo anterior. Creo que es buena idea desvincular el número de pacientes atendidos de los incentivos y que se consideren otros parámetros como: antigüedad en lista, indicadores de calidad, participación de los residentes. Por supuesto los incentivos no deben de distribuirse por igual sino por el cumplimiento de los objetivos pactados.

Por qué copago y no ahorro

2011-06-18T16:53:00.000+02:00

Se ha puesto de moda hablar del copago para frenar la sangría que el SNS produce en las arcas del estado de las autonomías. Hasta el periódico el país habla de recortes o copago pero por qué no se habla de ahorrar, de ser más eficiente en el gasto; creo que yo tengo al menos una explicación, ya me diréis si es compartida. El ahorro o como les gusta a los gerentes la eficiencia es una asunto mucho más complejo y requiere un gran compromiso político a largo plazo. Los recortes en medicamentos, material fungible, contratos u otros gastos corrientes pueden hacerse con rapidez, su repercusión en el gasto es inmediata y tiene un reflejo mediático casi instantáneo. El ahorro necesita un plan global, involucrar a los actores principales, modificar conductas muy arraigadas, cambiar protocolos y guías clínicas, hacer una contabilidad de costes-en nuestro hospital no existe la contabilidad analítica, es decir no sabemos cuanto cuesta una apendicitis- , planificar la introducción de nuevas tecnologías e inversiones etc…

El ahorro como plan global necesita mucho tiempo para que de frutos, requiere soluciones imaginativas, incentivos a los profesionales, tener en cuenta los criterios de los médicos y enfermeras, pactar protocolos de atención, de consultas, de exploraciones complementarias por procesos, en resumen: refundar la manera de practicar la medicina y de organizar los servicios y unidades ¿Quién coge el toro por los cuernos?

Es más fácil despedir a los interinos, no comparar nuevos materiales, no permitir la introducción de nuevos medicamentes, quitarte la comida de la guardia, restringir los botellines de agua a los pacientes y otras medidas de ahorro tipo el chocolate del loro.

Los que trabajamos en los hospitales sabemos que el margen para el ahorro es muy grande pero parece que a nadie le interesa como iniciativa a largo plazo, las medidas cortoplacistas son las que se pueden vender en los medios.

Desde nuestra Área Cirugía del Complejo Hospitalario de Navarra queremos proponer unas medidas de ahorro simples y eficaces: protocolizar el estudio preoperatorio por cada patología, hacer un kit de material para cada tipo de procedimiento con máximos de uso de material fungible, protocolo de revisiones en consulta y de exploraciones en el seguimiento basados en la mejor evidencia disponible y avalados por la empresa. Estas medidas de sentido común no están implantadas en la mayor parte de los hospitales por dos razones: la gerencia y sus superiores no quieren comprometerse, y los profesionales no quieren más regulaciones en su trabajo.

El ahorro solo puede hacerse globalmente en un hospital de nada vale que nuestro servicio haya reducido la estancia media en 6 días en los últimos 10 años si los servicios de medicina interna y geriatría la aumentan cada año.

Si la empresa quiere ahorrar debe de dar autonomía a los servicios para gestionar sus contratos, compras y gastos; una vez hecho un pacto de gestión si se cumple el servicio debe de obtener un beneficio para que el plan siga funcionando. Si la empresa solo quiere ahorrar a corto plazo el acuerdo no funcionará.

Las voluntades anticipadas

2011-06-10T19:52:00.002+02:00

En Navarra se reguló con una orden foral el registro de voluntades anticipadas con el objetivo de proteger a los pacientes de la distanasia en el proceso del final de la vida. El tema parece impecable desde el punto de vista de los derechos de los ciudadanos y desde los principios éticos de autonomía y no maleficencia. Como en muchos otros asuntos que implican a los médicos no se consulto con los que tienen que tratar estos pacientes: médicos de urgencia, UCI, anestesia, cirugías, cardiología, neurología etc..

El resultado esperado se cumplió: el registro en Navarra es casi anecdótico, la mayor parte de los registrados son testigos de Jehová que quieren protegerse de una transfusión de sangre no deseada. No es posible consultar el registro on-line o a cualquier hora del día o de la noche. Como consecuencia de esta situación es imposible garantizar que se cumplan las voluntades anticipadas tal y como están planteadas y con los medios disponibles.

El conflicto se produce cuando en las situaciones de urgencia vital las voluntades anticipadas no se cumplen por desconocimiento y luego son exigidas por los familiares: como siempre el marrón le toca al médico no a la “comisión” que desarrollo el decreto sin consultar con los que tienen que dar la cara.

La práctica de la medicina cambia continuamente y los métodos de soporte vital se han sofisticado. Esta situación en constante evolución impide hacer un documento que realmente garantice tus deseos y que no caduque por el desarrollo de la medicina, por el cambio de tus planes de vida, o por la aparición de nuevas alternativas de tratamiento.

Esta reflexión viene a cuento de un caso vivido en persona: un paciente ingresa con una hemorragia cerebral de mal pronóstico, su única familia son dos hermanas de edad avanzada. El paciente a pesar de las medidas de soporte vital en UCI evoluciona a una situación de muerte cerebral y es examinado por los neurólogos que la certifican. Se comunica a la familia la situación y los familiares hacen mención a un documento firmado por el paciente ante notario, que no conocían completamente, pero que indicaba que el paciente quería donar su cuerpo a la facultad de medicina. Esto-como suele ocurrir en estos casos- sucedió un fin de semana. El coordinador de trasplante que nunca se había enfrentado a una situación así intenta informarse de que hacer, al final contacta con una persona de la universidad-desconozco quien- que le informa que un donante de órganos no se acepta debido a que la extracción de los órganos impide su utilización para fines docentes. Además era imposible acceder al testamento vital en una situación en la que hay que tomar decisiones rápidas.

La familia al conocer que la voluntad de su hermano no podía cumplirse recrimina al coordinador la mala organización y la falta de información. Esto lleva a que en principio se produzca una negación a la donación de órganos. El coordinador habla con una médica del equipo acostumbrada a situaciones de este tipo. Tras una larga conversación consigue hacer entender a la familia que la voluntad altruista de su hermano, al donar su cuerpo para la enseñanza de la medicina, podía enfocarse incluso de manera más generosa a la donación de sus órganos para trasplante. Al final una historia que comenzó mal acabó con tres pacientes que recibieron sendos órganos-yo simplemente participé en la intervención de la extracción- pero no quiero dejar de señalar que-como muchas otras veces en los hospitales- el buen hacer de los médicos y la buena voluntad de los familiares arreglan asuntos como el registro de voluntades anticipadas; desarrollado sin duda con buenas intenciones pero sin consultar con los actores principales, con objetivos demasiado influidos por lo mediático y sin los medios adecuados. Enhorabuena a los compañeros de la UCI y mi sincero agradecimiento a los familiares del donante altruista.

El proceso de Kafka y la contratación de interinos en el SNS

2011-06-01T16:07:00.000+02:00

No sé si el sistema de contratación de los interinos en el SNS –vale para el sistema nacional o el navarro-llega a los límites de la desesperación de Josef K. en “el proceso” pero si queréis tener una experiencia de tipo kafkiano os invito a leer la orden foral que en Navarra regula la contratación de los interinos- como ya sé que leerse un decreto es una tortura, intentaré resumirlo-no conozco la de otras comunidades pero me temo que será similar.

Los R-5 de este año han acabado su contrato el 26 de mayo, ese mismo día se comunica al jefe del área de cirugía que las nuevas contrataciones se van a regir por un decreto del 2010 que nadie conocía y que no se había utilizado hasta la fecha, en cirugía. Basado en un acuerdo sindical, en el que están todos los sindicatos habituales y el sindicato médico de navarra, se establece que el orden de contratación se organiza: 1º los que han aprobado alguna oposición y no tienen plaza: 2º los que han aprobado alguna parte del examen; 3º los que han ¡suspendido! En esto no incluyen a los médicos ¡ufff¡ qué alivio. El resto por orden de entrada. Los cuatro R-5 firmaron el contrato el mismo día cuando eran R-1, resultado: los han puesto en orden de firma del contrato-en algún caso por minutos-.

Para la enfermería y las auxiliares se contemplan unas listas especialidades para diálisis, UCI, quirófanos, urgencias etc. Curiosamente no se contemplan para los médicos, en el área de cirugía tenemos 7 unidades funcionales que se han constituido para mejorar la calidad asistencial, pero no podemos elegir a aquellos candidatos que necesitamos. Si hay que hacer una excepción a la lista la propuesta tiene que pasar por la comisión de seguimiento formada por todos los sindicatos.

Como el Barcelona acaba de ganar la champions voy a poner un ejemplo de fútbol para ilustrar la sinrazón de este sistema. Messi se lesiona y el Barcelona tiene una lista de contratación del tipo descrito; el primero es un portero, Pep Guardiola le dice a la “mesa sindical” que quiere un delantero no un “arquero”, pero finalmente en aras de la igualdad de oportunidades-igualdad, mérito y capacidad-se elige al arquero que no mete goles pero se solidariza con el portero contrario, con un monumental cabreo de la afición-léase usuario sanitario-.

Yo me pregunto lo siguiente: si para cualquier trabajo no cualificado en una gran empresa, como la sanitaria, te hacen una entrevista, te forman y tienes un periodo de prueba; como es posible que contratemos a un médico especialista basándonos en el más puro, casposo y trasnochado “chusquerismo”-el más antiguo siempre es el mejor aunque sea por minutos-. Ni que decir tiene que si el paciente se entera de que le va a operar un cirujano elegido por una lista de contratación pergeñada por sindicalistas y no por el responsable del servicio; saldría corriendo de la consulta. Un cirujano tiene un título que le permite ejercer legalmente la cirugía pero no necesariamente es experto en todos los ámbitos de la profesión-hoy en día con el desarrollo de la especialidad esto es imposible-. Si de una vez se regularizan las superespecialidades o áreas de capacitación este tema estaría resuelto, pero al SNS no le interesa porque es más sencillo cubrir vacantes con cirujanos no especializados.

Vídeos de cirugía: hepatectomía derecha por vía anterior

2011-05-28T16:02:00.000+02:00

En esta nueva entrada de vídeos de cirugía hepática os presento un caso de un paciente de 65 años con un hepatitis virus B+ de larga duración; en una revisión se halla una lesión sólida en el hígado derecho. Se realizó una TC, que se muestra en el vídeo, en la que se observa una masa de unos 12 cm con realce arterial precoz y lavado rápido compatible con hepatocarcinoma con infiltración parcial del diafragma derecho y de la rama derecha de la porta.

En los tumores muy voluminosos del lado derecho la técnica convencional de movilizar el hígado inicialmente puede ser muy dificultosa y hemorrágica sobre todo si hay infiltración diafragmática o retroperitoneal. Para estos casos se diseñó la técnica de la hepatectomía por vía anterior utilizando la maniobra de "liver hanging" o de suspensión hepática que permite hacer una bipartición del hígado antes de movilizarlo; esto facilita la hepatectomía derecha ya que la pieza quirúrgica ya está desvascularizada cuando se debe separar del diafragma.

La desunión de los médicos

2011-05-22T16:25:00.000+02:00

Casi todos los médicos que nos dedicamos a la sanidad pública pensamos que el sistema no es sostenible o que precisa reformas estructurales profundas. También creo que la mayoría sabemos que los hospitales están muy mal organizados, que los cambios son lentos, y una vez que se logran están obsoletos, que los residentes no son los que eran-supongo que porque son más listos- y que los pacientes no son iguales que hace 20 años. Lo que sí sabemos es que nuestra empresa va dando palos de ciego: solo se ocupa de las listas de espera y de las medidas que tengan rédito electoral.

Nadie se ocupa de que la calidad científico-técnica sea un objetivo del sistema, no se contemplan los equipos de trabajo- todos somos sustituibles por alguien con nuestro mismo título-, todos los médicos somos iguales, el sueldo depende del nivel profesional-residente, adjunto, jefe de sección, jefe de servicio-independientemente del tipo de trabajo, de su penosidad, de su responsabilidad y de la necesidad de formación continuada.

El 30-40% de la remuneración de un médico hospitalario depende de las horas extra: guardias de presencia y localizada, programas extraordinarios de consulta o de cirugía, pases de visita de fines de semana y otros. En Navarra una hora de guardia de presencia física de un adjunto se paga a 24 euros/h antes de impuestos (17 netos), la hora de localizada a la mitad-en todas las profesiones la hora extra se paga más que la normal menos en la nuestra, se inventaron el concepto de atención continuada para estafarnos-.

Esta realidad esta variación de tareas y remuneraciones impide que los médicos compartamos los problemas y seamos capaces de unirnos para defender nuestras reivindicaciones laborales y profesionales. La afiliación sindical es muy baja y la participación en las elecciones sindicales también. Es curioso lo poco que hemos interiorizado que ya no somos profesionales liberales, somos trabajadores asalariados estatutarios, funcionarios, laborales o interinos. La mayoría de nosotros nos hemos preocupado por aprender, por adquirir destrezas técnicas, por estar al día, pero nos hemos olvidado de nuestros derechos laborales y de protegernos de los riesgos laborales físicos y psíquicos.

Nuestro futuro como grupo profesional de presión, eso que llaman corporativismo, es un recuerdo del pasado, el desempeño de nuestro trabajo no tiene nada que ver entre los diferentes médicos- los que pinchan, los que cortan o los que no pinchan ni cortan- o los que tratan pacientes o los que realizan trabajos no clínicos. No hablemos de aquellos que se dedican a la gestión, salud laboral, preventiva, o cargos administrativos.

Los interlocutores de los médicos con la sociedad o con la empresa sanitaria no son representativos- en gran parte porque nosotros no participamos-, están fragmentados y requieren una renovación desde sus cimientos. Los colegios de médicos sobreviven por la colegiación obligatoria, y cada vez que intervienen en algún conflicto público, sus opiniones huelen a naftalina.

Lo siento colegas pero eso de defender nuestros derechos laborales todos juntos creo que se ha acabado: no compartimos los mismos objetivos e intereses, excepto intentar tratar adecuadamente a nuestros pacientes. Nuestras condiciones laborales, horarios, demandas, responsabilidad, litigios, carga emocional, carga de trabajo y dedicación; no lo permiten.

La presencia en nuestros servicios de elementos que creen que se les paga por estar y no por trabajar enrarecen el ambiente, desmotivan y desprestigian nuestra profesión. Es urgente-como dicen ahora los políticos-“poner en valor” nuestro trabajo diario, excluir a los que no trabajan o impiden su desarrollo, formar equipos cohesionados y empezar a defendernos en pequeños grupos buscando apoyos en los que se compartan problemas y objetivos. ¿Por qué no asociarse todos los que trabajamos en las áreas quirúrgicas como ya hacen los médicos de atención primaria?

Sé que muchas de las cosas que he escrito pueden ser polémicas pero en ningún momento he dicho que el trabajo de un médico sea más importante que otro para su paciente; pero indudablemente debe de serlo para su empresa y para su remuneración dependiendo que haga, cómo y cuanto.

bases anatómicas de la cirugía hepática y pancreática

2011-05-14T18:42:00.000+02:00

Continuando con las presentaciones en PowerPoint os invito a ver la utilizada en el curso anual para los residentes de cirugía de 5º año de la Sección de Cirugía Hepatobilio-pancreática.

Para interesados en profundizar en anatomía hepática radiológica o en 3D

Para los que les guste más los vídeos: páncreas e hígado.

La muerte de nuestros pacientes

2011-05-14T18:37:00.000+02:00

Me he decidido a hablar de una tema habitualmente tabú: las vivencias de los cirujanos ante la muerte de uno de sus pacientes. Escribo esta entrada “tocado” por una situación que a los médicos se nos plantea con cierta frecuencia, pero que a pesar de su cotidianidad, no deja de noquearnos: la muerte de un paciente operado en nuestra unidad.

Todos sabemos que tarde o temprano moriremos, y que la mayor parte lo haremos como pacientes de un médico-excepto las muertes súbitas o por accidente-. Detrás de cada paciente muerto con su historia personal, detrás del sufrimiento y del dolor de la familia y allegados está el médico: ¿Cómo lo asumimos?

Quiero huir de convencionalismos y sensiblería a la hora de enfocar este delicado asunto, lo escribiré directo y claro. Lo primero expresar nuestra cercanía a la familia y nuestra pena por su pérdida.

Todas las muertes no son iguales-hablo desde el punto de vista del médico- hay muertes esperadas por: enfermedades crónicas, cáncer, enfermedades degenerativas u otras. Estas muertes “naturales” son mayoría, y se asumen en general como inevitables; parte de la vida –un “optimista” decía que la vida es una enfermedad congénita que acaba con la muerte-. Pero hay otras muertes mucho más duras de encajar: accidentes laborales, de tráfico, muertes súbitas en gente joven, y otras en las que es imposible no ser partícipe del dolor de la familia; en estas, sufrimos como cualquier persona por empatía, porque pensamos que podríamos estar en su lugar.

Quiero comentar una situación particular de los cirujanos: ¿Cómo nos enfrentamos a la muerte de un paciente al que hemos operado? una persona que confió lo suficiente en ti como para poner su salud, su vida en ocasiones, bajo tu responsabilidad. Tú la asumes, intentas-con los medios de los que dispones- hacer lo correcto humanamente y profesionalmente. Revisas el caso con tu equipo, planteas la técnica a la medida del paciente y de su enfermedad. Llega el día de la intervención y lo saludas antes de que lo pasen al quirófano, lo tranquilizas y le dices que todo irá bien. Realizas la intervención que no siempre va como estaba planeada, por fin consigues llegar al primer asalto: la cirugía ha ido bien, has conseguido cumplir una parte de tu compromiso.

Pero no ha acabado, al día siguiente, visitas al paciente en la unidad de reanimación o la UCI con la esperanza de que todo haya ido bien-descartas una hemorragia u otras complicaciones precoces-. Sigue el curso postoperatorio en la planta, hay que conseguir controlar el dolor, una alimentación correcta, una movilidad suficiente, y lo más importante: consolar y desactivar los miedos e incertidumbres del paciente y familia. Cuando después de 7 u 8 días las cosas van bien sientes una gran satisfacción: no has fallado a tu compromiso, estás en forma para enfrentarte al siguiente.

Todo esto sería prácticamente idílico si no existieran las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad postoperatoria. Las primeras ya fueron objeto de una entrada. De la muerte de un paciente hablaremos ahora. En la cirugía de urgencias la mortalidad es bastante previsible y cuando es así es más fácil de asimilar, el proceso suele ser una análisis de la situación del paciente, del proceso diagnóstico, de la técnica quirúrgica y de los cuidados postoperatorios. Si se hizo lo correcto se asume como previsible e inevitable. Si hay dudas o errores cada uno los asume como puede, en muchas ocasiones dejan cicatrices que pueden condicionar futuras decisiones.

Con diferencia la peor de las situaciones es cuando después de superar todo el proceso que he detallado anteriormente, un paciente es dado de alta y todos-pacientes, familia y profesionales- están contentos y satisfechos. El cirujano se relaja cree que lo peor ha pasado: sólo quedan las revisiones en consulta. Una o dos semanas tras le alta el paciente reingresa de madrugada por un proceso aparentemente banal-analítica y TC normales-. Al día siguiente sufre una hemorragia incoercible-utilizando todos los medios a nuestro alcance- falleciendo en la UCI, y en el caso que ha sido el detonante de la entrada, con su cirujano en un reunión lejos del hospital y sin conocimiento de lo que ocurría-aunque yo hubiera estado no habría cambiado nada pero estaría más tranquilo-. Recibí la noticia a las 22,30 horas de ayer y todavía no me he recuperado- desafortunadamente he vivido esto muchas veces- pero siempre hay un paciente especial, siempre hay un reto en el que has puesto mucho de voluntad, de compromiso y de riesgo. La sensación es de fracaso, de decepción, de pena por la paciente y por la familia que se han visto defraudados. No hay culpa, ni en este caso, errores o falta de reflejos, simplemente murió de una complicación irresoluble y relacionada con la compleja intervención que tuvimos que realizar para resolver una enfermedad tumoral que había sido considerada inoperable-no doy más datos por respeto a la paciente y sus familiares-. Pudimos extirpar el tumor y resolver el postoperatorio pero al final la enfermedad se cobro lo suyo: una vida segada por una muerte traidora.

Del proceso de asimilación de esta experiencia, por parte de todo el equipo, dependerá que sigamos en forma para enfrentarnos a los retos cada vez más complejos que asumimos en los hospitales con el objetivo de mejorar la cantidad y calidad de vida de nuestros pacientes. Las reflexiones se han apuntado en otras entradas: solo ante el peligro, el ejercicio de lo posible, la cirugía: una visión más actual y menos idílica.

Entrevista completa en Diario Medico: capítulo II

2011-05-07T17:24:00.000+02:00

Bueno, esta es la segunda y última entrega de las contestaciones al cuestionario que se utilizó para hacer la entrevista publicada en el Diario Médico el día 25 de Abril.

¿Cada cuanto actualizas el blog?

No tengo un plazo concreto escribo según me surgen los temas, algunos son de actualidad, otros son parte del manual para los residentes, o realmente del antimanual porque trato temas que no vienen en ningún manual habitual

Además he comenzado con dos capítulos nuevos de entradas: casos clínicos en power-point en los que intento divulgar conocimientos sobre cirugía; y fotos con historia que es una sección para el recuerdo de algunos pacientes que han sufrido historias impactantes y también una nueva experiencia intentando humanizar las imágenes de cirugía , normalmente percibidas como desagradables.

-¿Es posible conocer el número de seguidores activos que tiene tu blog?

El número de seguidores es difícil de conocer porque mucha gente lo lee pero no se hace seguidor, lo que si conozco es el número de visitas de las páginas y cuáles son las fuentes a través de las cuales se hace el tráfico. Desde que comencé a contabilizar las visitas en abril del 2010 se han visitado 25000 páginas, aproximadamente, y he recibido 140 comentarios y otros tantos mensajes y consultas. Las palabras claves más consultadas son cirugía, paciente, MIR, cirujano, médico. La mayor parte del tráfico viene de blogspot, , directorioplus, wordpress, networkeblogs de facebook, y twitter (@fjaviherrera).

Las entradas más visitadas han sido- podéis verlas en la columna de la derecha-: entradas populares

Cómo elegir la especialidad de cirugía sin equivocarse.

El hiperespacio sanitario

Las guardias médicas: una "esclavitud" de nuestro tiempo

Mis recetas para elegir la plaza de MIR

La peor guardia de mi vida

Para los estudiantes de medicina y nuevos MIR

Respuestas del examen MIR 2010 cirugía general (completo)

-¿Cuál es tu especialidad? ¿Y edad?

Nací y estudie medicina en la facultad de Medicina de la UPV en Bilbao tengo 52 años y 28 de ejercicio profesional. Soy cirujano general y del aparato digestivo, hice la residencia en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid (1983-88) y trabaje en el trasplante hepático hasta el 93, desde entonces he trabajado en el Hospital de Navarra en Pamplona, actualmente soy Jefe de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática del Complejo Hospitalario de Navarra. Mi carrera se ha enfocado a la cirugía Hepatobiliopancreática y Oncológica, hice la tesis en el 1988 al acabar la residencia, sobre trasplante hepático.

¿Por qué elegiste ser médico?

Elegí ser médico y cirujano desde pequeño, no tengo ni idea de por qué, no tenía antecedentes familiares, quizás la serie del doctor Ganon (centro médico) me marcó XD.

No me arrepiento, la cirugía es una parte muy importante de mi vida y me apasiona pero nunca pensé que tendría que ejercerla en régimen de monopolio en la empresa sanitaria pública. En resumen me gusta lo que hago pero no donde lo tengo que hacer-me refiero a la actual sanidad pública- y lo que hago no lo puedo hacer en otro sitio.

¿Te has planteado trabajar en el extranjero?

No me he planteado ir al extranjero por motivos familiares.

¿Cuáles son para ti los defectos y las virtudes del Sistema Sanitario Público?

Los defectos principales desde mi punto de vista son:

-ausencia de carrera profesional basada en que se hace, cuanto se hace y como se hace. Quizás la política de café para todos es lo más destructivo de la empresa.

-ausencia de estímulos para la innovación y la calidad en el trabajo aunque se predique lo contrario.

-ausencia de objetivos claros de la empresa fuera de las listas de espera y los números.

-falta de instrumentos de trabajo en equipo.

-dirección política, gestión no profesional ,ausencia de gestión clínica.

-Objetivos puramente asistenciales la docencia y la investigación molestan y restan “productividad”.

Virtudes:

-como ciudadano creo que la cobertura y la asistencia sanitaria son una gran conquista social como lo indican los parámetros de salud pública.

-la sanidad pública forma buenos especialistas aunque luego los maltrata.

Evidentemente no tengo una solución para todos estos problemas pero algunos pasos serían:

-generalizar la gestión clínica de unidades multidisciplinares enfocadas a tratar problemas concretos. Reconocer los equipos de trabajo acabar con los continuos cambios de personal.

-régimen de contratación y remuneración mucho más flexibles.

-movilidad profesional, la fragmentación en consejerías de sanidad autonómicas han acabado con la movilidad. Se prima en las oposiciones a los locales solo 1 de cada 10 plazas sale a traslado autonómico. Si sales de tu comunidad para hacer la residencia, como hice yo, volver a tu casa es imposible o requiere un largo peregrinar.

-integrar la docencia y la investigación clínica en el trabajo diario. Es penoso el bajo nivel científico de algunos servicios y lo orgullosos que están sus gerentes porque no tienen lista de espera.

-implantar programas de calidad liderados por los médicos. Si lo hacen los políticos solo les interesa la calidad percibida por el paciente, ellos le llaman cliente, y ¿dónde queda la calidad científico-técnica?. A un paciente con un buen trato y una palmada en la espalda se le deja contento pero puede no haberse hecho lo correcto.

-dotar de los instrumentos digitales incluidas las redes sociales para mejorar la comunicación interna y con los pacientes. Los hospitales son un campo abonado para los rumores, chascarrillos, cotilleos o maledicencias: falta visibilidad, comunicación y sobra cotilleo.

-participar en el diseño de los planes estratégicos de inversiones y de salud. Los médicos no somos consultados para diseñar la estrategia sanitaria, unos seudogerentes la diseñan y algunos nunca han visto a un paciente, eso explica el desencuentro gerencia-médicos.

-tener una interlocución sindical propia de los médicos y unas condiciones de contratación específicas de cada puesto de trabajo con productividad ligada a resultados. En muchas comunidades como en Navarra nuestros asuntos laborales se negocian en una mesa sectorial de salud en la que numéricamente somos minoría-de todos los colectivos sanitarios de un hospital el médicos es el más pequeño.

¿Cual es el el nivel de la cirugía en España?

El nivel de la cirugía es bueno globalmente pero no es homogéneo en todos los hospitales y autonomías. Habría que mejorar la referencia a equipos expertos en casos de baja frecuencia y alta complejidad. Las autonomías lo complican. Sería necesario mejorar la movilidad para mejorar el aprendizaje y reducir el número de MIR para mejorar la calidad de su formación. Es difícil mantener un sistema en el que se gana más dinero con los procedimientos sencillos en la medicina privada que con la cirugía de alta complejidad que se hace en la pública. Las nuevas generaciones aprenden que el esfuerzo no está recompensado.

La mejoría de la técnica anestésica-quirúrgica ha eliminado las contraindicaciones por la edad y ha reducido las relacionadas con las comorbiliad, siempre me ha preocupado el sentido de la medida a la hora de hacer una indicación quirúrgica y trasmitir esto a las nuevas generaciones. Ver en el blog entradas: el sentido común aplicado a la medicina, menos es más, primum non nocere.

Como enfrentarse a una familia conflictiva

2011-05-06T21:38:00.000+02:00

Desafortunadamente es cada vez más frecuente, sobre todo de residente, tener que lidiar con familiares de pacientes conflictivos, reivindicativos, maleducados, impertinentes, violentos, amenazantes o simplemente “tocapelotas”- o su equivalente femenino-. Es necesario aclarar que con la mayoría de los pacientes el trato es correcto pero la situación dista de ser idílica.

Como en otros aspectos de este manual nadie te dice como enfrentarte a uno de los aspectos de nuestro trabajo que produce más frustración e impotencia: cometer el marrón de hablar con una familia conflictiva cuando el problema es de la empresa o de otro servicio o de otro médico o sanitario: lo siento ese día te ha tocado a ti.

Bueno al tema, intentaré contaros lo que he podido aprender a base de años de conversaciones de este tipo. Los escenarios más habituales son: área de urgencias, llamada nocturna a la planta, pase de visita del fin de semana o festivo. Vamos al lío…

Área de urgencias, con diferencia es dónde el residente está más expuesto a las iras familiares. El residente es vulnerable porque está solo, tiene pinta de joven y si además es mujer; y como tal, es considerada por algunos hombres como blanco perfecto. Como evitar situaciones desagradables, ¡muy fácil! prevención.

Medidas preventivas en urgencias: evita que en la sala de exploraciones entre más de un familiar, no hables nunca con una multitud, no hables en los pasillos con gente alrededor, si el paciente es muy complejo pide ayuda antes de hablar, estúdiate bien el caso-que no te pillen en falta-, no hables de lo que pudo ser y no fue, no des explicaciones de la atención de otros médicos, no emitas juicios sobre la actuación de otros profesionales-remítelos a ellos para las aclaraciones-, en resumen: no te metas en un jardín ni intentes convencerles, nuestro trabajo es informar.

Como llevar la conversación: solo dos familiares identificados- mejor de primer orden, los amigos o cuñados etc… suelen ser los más impertinentes-, identifícate (nombre, especialidad, año de residencia), es mejor llevar bata-evita equivocaciones embarazosas-, la conversación debe de ser corta y clara.

Nunca hay que calentarse, ni levantar la voz, ni discutir, ni intentar convencerles de que están equivocados. Tu misión es informar con claridad y honestidad, no convencerles de que se han hechos las cosas bien, ni justificar lo que está mal hecho. Si ha habido algún error o demora por mala organización lo primero para desactivar la justa rabia de los familiares, es pedir disculpas.

Si una vez realizados todos estos pasos la familia insiste en culparte, grita, insulta o se pone borde o impertinente, lo mejor es dar la conversación por finalizada e irse; no sin antes comentar que cuando se calmen volverás a retomar la conversación. Si en el segundo intento no se puede llevar una conversación educada diles que hablará con ellos un adjunto y da por finalizada la conversación.

Llamadas nocturnas: en estos casos se suma la nocturnidad que altera a pacientes, familiares y enfermeras. En esto casos la clave es antes de ver al paciente recabar el máximo de información de la historia y de las enfermeras. Si es un paciente crónico y la llamada es por desesperación, insomnio, cansancio por el ingreso prolongado, ansiedad; la clave es tranquilizar con una conversación-habitualmente a los familiares- calmar el dolor y la ansiedad (ver entrada como atender una llamada nocturna en la guardia). Nunca discutas ni cuestiones el tratamiento de sus médicos-son los que mejor le conocen- si el paciente está grave llama a tu adjunto, lo pacientes complejos son de su negociado.

Pases de visita de fines de semana y festivos: es muy típico que la familiar vaya a pasar la mañana del domingo o festivo al hospital. Esta situación que todo el mundo considera normal puede traer graves consecuencias para el médico al que le toca pasar visita, habitualmente después de 24 horas de trabajo. La causa fundamental es que la familia tiene mucho tiempo y quiere un resumen de la evolución del paciente; y tu solo quieres irte lo antes posible a tu casa. Además suele ir el “listillo” de la familia que se ha leído algo en internet o tiene un amigo sanitario o ha visto algún programa de televisión que por arte de magia le convierten en experto. (ver entrada de los enteraooos)

El pase de fin de semana es para visitar a los pacientes y ver si ha habido algún cambio no para hacer replateamientos del diagnóstico ni tomar decisiones importantes, excepto que el paciente sufra alguna complicación y lo requiera. Esas decisiones es mejor que las tomen sus médicos responsables, la guardia toma decisiones sobre problemas agudos.

A la familia hay que informarle de manera concisa y si quieren más explicaciones remitirle a sus médicos responsables. Nunca hacer resúmenes de la evolución o de las futuras decisiones sin consultar.

Nueva sección de vídeos de cirugía

2011-05-02T17:49:00.000+02:00

No he podido resistirme a poneros los vídeos que hemos ido grabando a lo largo de las años en nuestra Unidad, como nos dedicamos a la cirugía hepática, biliar y pancreática el primero va a ser vídeo de una resección hepática un poco especial porque divide el hígado en dos partes quedando abierto como un libro.

Si alguien quiere compartir vídeos de cirugía y no tiene una plataforma para hacerlo puede subirlos a You Tube y mandarme el enlace o el código de inserción y yo lo cuelgo en la sección de vídeos

Entrevista completa del Diario Médico: Capítulo I

2011-05-01T17:42:00.000+02:00

Como se puede entender el artículo del diario médico es un resumen de todo lo que escribí para la entrevista y como es un repaso que sirve para conocer las motivaciones de su creación sus secciones, y sus pequeñas historias, he dedicido publicarla por si a alguien le interesa. Las respuestas al cuestionario que me enviaron las publicaré en dos entradas para que no se haga muy pesado.

¿Desde cuándo tienes el Blog?

Comencé a finales del 2009 aunque realmente hasta junio del 2010 no lo di a conocer en las redes sociales porque no estaba seguro de si iba a tener continuidad ni seguimiento.

¿Por qué decidiste crearlo?

Llevaba tiempo pensando en escribir sobre temas relacionados con la cirugía de los que nunca se habla y sobre los que llevaba reflexionando muchos años, al leer algún blog me anime a intentarlo. No quería un blog sobre técnica quirúrgica, ni sobre innovaciones ni siquiera de asuntos mediáticos relacionados con la cirugía: trasplante, cirugía de la obesidad etc… Quería hablar de los que veo cotidianamente en los hospitales: los problemas para trabajar bien, la carga emocional de las malas noticias y de vivir siempre rodeado de enfermedad y dolor.
Pero mi intención era enfocar todo esto desde el punto de vista del cirujano, aunque tiene mucho en común con otras especialidades hospitalarias, quería reflejar la complejidad de nuestro trabajo, las implicaciones que tienen nuestras decisiones sobre la salud de nuestros pacientes, la soledad que se siente cuando tu eres el que tienes que decidir, el nulo apoyo que recibes de la empresa, el silencio que asumes para con tus compañeros, el menguante feed-back que recibes de los pacientes, la sensación de que estás solo ante el peligro y que además no dominas la nave. Solo ante el peligro, la buena indicación quirúrgica.

Otro asunto que he desarrollado en varias entradas es explicar cómo se define, como se construye, cuales son las cualidades que debe tener un cirujano, es suma: ¿what a surgeon is? , la cirugía vista por los clásicos, la cirugía una visión más real y menos idílica. Lo relacionado con las guardias, con el estrés con las condiciones de trabajo se desarrolla en las entradas: : las guardias médicas una esclavitud de nuestro tiempo, el médico enfermo, el estrés y los cirujanos.

¿Cada cuanto actualizas el blog?

No tengo un plazo escribo según me surgen los temas, algunos son de actualidad, otros son parte del manual para los residentes, o realmente del antimanual porque trato temas que no vienen en ningún manual habitual.

¿Es posible conocer el número de seguidores activos que tiene tu blog?

El número de seguidores es difícil de conocer porque mucha gente lo lee pero no se hace seguidor, lo que si conozco es el número de visitas de las páginas y cuáles son las fuentes a través de las cuales se hace el tráfico. Desde que comencé a contabilizar las visitas en abril del 2010 se han visitado 22800 páginas, aproximadamente, y he recibido 130 comentarios y otros tantos mensajes y consultas. Las palabras claves más consultadas son: cirugía, paciente, MIR, cirujano, médico. La mayor parte del tráfico viene de blogspot, directorioplus, wordpress, networkeblogs de facebook, y twitter (@fjaviherrera).

Las entradas más visitadas han sido- podéis verlas en la columna de la derecha-: entradas populares

-Cómo elegir la especialidad de cirugía sin equivocarse.

-El hiperespacio sanitario

-Las guardias médicas: una "esclavitud" de nuestro tiempo

-Mis recetas para elegir la plaza de MIR

-La peor guardia de mi vida

-Para los estudiantes de medicina y nuevos MIR

Espero que os haya servido para conocer un poco más este blog, como siempre espero vuestros comentarios y sugerencias para porder mejorlarlo.

Entrevista en Diario Medico

2011-04-26T16:38:00.000+02:00

Hace unos días Alicia Serrano me hizo una entrevista para el Diario Médico (25-4-2011), no he llegado a conocerla porque fue una entrevista tipo cuestionario escrito pero las conversaciones fueron muy cordiales. Lo peor de todo fue tener que posar para el fotógrafo y observando la foto elegida prefiero no ver el resto. Lo que más me sorprendió fue que me eligieran a mí teniendo en cuenta que hay al menos 300 blogs sanitarios en España, la respuesta fue que había pocos cirujanos y que el mío creaba opinión. En cuanto a la primera afirmación es cierto en cirugía general y digestiva los blogs que he podido encontrar son los de Julio Mayol y el mío; antes de empezar a escribir mi blog no lo había mirado-no cuento los que hacen propaganda de hospitales o clínicas-. Si me dejo a alguien pido disculpas y espero recibir vuestra dirección.

En cuanto a la segunda afirmación mi pretensión no es crear opinión al estilo de los gurús o conferenciantes famosos que tienen recetas muy elaboradas para todos los problemas; yo sencillamente quiero contar lo que me preocupa de nuestra profesión y de lo que nunca he oído hablar en ninguna reunión de cirujanos. También me preocupa la formación de los estudiantes de medicina que estudian “miricina“, los residentes enfrentados a nuevas realidades sanitarias y sin ninguna formación que no sea teórica y el provenir de nuestra profesión en el sistema sanitario público.

Para los que tengáis curiosidad podéis leer la Entrevista en el Diario Médico o en formato PDF-pag:20-

En la próxima entrada os presentaré el texto completo de la entrevista más que nada porque matiza algunas de las afirmaciones del artículo.

Por último muchas gracias a los 625 que visitaron ayer el blog, esto da energía para seguir

El chocolate del loro

2011-04-17T11:41:00.001+02:00

En tiempos de recortes sanitarios y a los sanitarios se ha puesto de moda el tema de ahorrar como si antes no importara, parece que los gestores sanitarios y políticos responsables de turno no hubieran dado la asignatura de ahorrar en sus cursos de gestión mágicos-lo digo porque convierten en x horas un simple médico en un gestor que renuncia a su esencia-. Hoy he leído en el interesante resumen de la semana del blog salud con cosas una entrada de Emilienko sobre el ahorro en la sanidad y me ha entrado ganas de participar en el premio avión de papel al sanitario más austero.

El título viene a cuento de que todas las medidas de ahorro que he conocido en el hospital se han basado en incomodidades para el personal y efecto rebote; ejemplo: se hace un concurso en el que se elige una mascarilla quirúrgica muy barata que había sido valorada con una puntuación baja. Al comenzarla a utilizar se demuestra que produce irritación en la cara; resultado hay que cambiarla por otra, que al estar fuera de concurso es mucho más cara. Esto se puede extender a guantes, material de sutura ect…

Pero uno de los sitios donde se puede ahorrar más dinero, aunque parezca mentira, es en el área de consultas. No es inhabitual que un paciente tenga que acudir a la consulta de 4 o más especialistas y que cada uno pida sus propias exploraciones; algunas de ellas muy caras y con un rendimiento más que escaso. Ejemplo: paciente intervenido por un cáncer de colon que requiere quimioterapia adyuvante, desarrolla metástasis hepáticas y debe ser intervenido de nuevo. Al menos será visto por: oncólogos médicos, cirujanos colo-rectales, cirujanos hepáticos y digestólogos para el seguimiento colonoscópico. Resultado:cuadruplicar las revisiones y multiplicar las exploraciones. A tener en cuenta que en los tumores digestivos las revisiones sistemáticas frente a las sintomáticas sólo han demostrado beneficio de la supervivencia en el colon.

Otro asunto es revisar pacientes en la consulta que por su situación de salud o por su incapacidad no van a ser candidatos a tratamientos activos a pesar de que presenten una recaída tumoral. Da pena que un octogenario en silla de ruedas acuda a la consulta, trasladado de su residencia por una ambulancia, para ofrecerle la incomodidad del viaje y ningún rendimiento para su salud-no olvidemos que está atendido por su médico de atención primaria-.

Mi propuesta para ahorrar es pactar con la gerencia un programa de revisiones por patología y realizar una consulta multidisciplinar coordinada por enfermería. El ahorro en consultas y exploraciones no sería como el del chocolate del loro. Como esto es bastante complicado para optar al premio....

Mi propuesta para optar al avión de papel es centralizar en el hospital la información de los resultados de las revisiones analíticas y de exploraciones, por teléfono o e-mai;l que se considere que pueden darse por esta vía. El ahorro no sólo sería de las consultas y sino de las horas de los permisos de trabajo que se dan para acudir a la consulta.

¡No olvidemos que para ahorrar a largo plazo casi siempre hay que invertir!

Fotos con historia: recuerdos que empañan la mirada.

2011-04-06T18:22:00.000+02:00

Esta nueva entrada de fotos con historia es especialmente dura para mí porque me trae recuerdos alejados en el tiempo pero cercanos al corazón. Se trataba de una paciente que era colega y trabajaba en un centro de salud cercano a nuestro hospital. Como consecuencia de una pérdida de peso y dolor epigástrico continuo se le pidió una ecografía. El hallazgo de una masa pancreática desencadenó un estudio que acabó en el quirófano y en tragedia para la paciente: tenía un tumor pancreático de origen neuroendocrino que ocupaba toda la glándula además infiltraba el estómago y el duodeno de manera transmural.

La única solución quirúrgica era la duodenopancreatectomía total con esplenectomía y gastrectomía total.

Fotos de la primera intervención

La paciente no había cumplido los 40 años y ya había superado un accidente de tráfico y una encefalitis vírica. Como médico conocía las secuelas irreversibles que esta operación suponía: diabetes de difícil control, problemas nutricionales severos y un régimen de vida totalmente controlado: aceptó la intervención y se realizó sin complicaciones. Tuvo el coraje y la fuerza necesaria para recuperarse y volver a trabajar; era una médica entregada y dedicada a sus pacientes.

Cuando todo parecía marchar bien en su vida y después de 42 meses de la primera intervención, en una revisión rutinaria se hallaron 3 metástasis hepáticas que estaban cercanas a 2 de las 3 venas suprahepáticas. Se le planteó que el mejor tratamiento era la resección pero el hígado debido a las alteraciones nutricionales había sufrido una degeneración grasa con función hepática normal que nos preocupaba. Dos días antes de la fecha de la programación de la cirugía acudió a urgencias con un abdomen agudo requiriendo morfina para control del dolor. Precisó una intervención de urgencias en la que se halló un infarto intestinal, de origen venoso, como consecuencia de una hernia interna que afectaba a todo el intestino delgado. Se optó por la reducción,aspiración del contenido intestinal y abdomen abierto. A las 6 horas relaparotomía. Afortunadamente se produjo una recuperación y no requirió resección, a los 14 días fue dada de alta pendiente de la intervención del hígado. Una vez recuperada y pasados 2 meses diseñamos una estrategia de resección con conservación de parénquima realizando una resección de segmento VII y los segmentos II-III y IVA conservando la vena suprahepática derecha y media.

El postoperatorio inicial fue normal pero desarrollo una infección del lecho de resección que requirió dos reintervenciones sin que pudiéramos controlarlo, desarrollo múltiples complicaciones y tras una agonía de mes y medio falleció. En todo momento fue capaz de trasmitirnos sus ganas de vivir y nos animó parra que siguiéramos intentando curarla. Todavía recuerdo después de más de 5 años mi última conversación con ella, en la que me transmitió su cansancio en la lucha por vivir pero nunca perdió las ganas de pelear ni se resignó; incluso nos animaba porque veía que sufríamos por no poder dominar las complicaciones. Solo me queda el consuelo de que le ofrecimos 3 años y medio de vida que ella disfruto intensamente a pesar de sus limitaciones; eso sí que me queda en el recuerdo.

Fotos de la cirugía hepática

Primum non nocere

2011-04-03T12:05:00.000+02:00

Este aforismo es una de las claves del proceder del médico, o mejor dicho debería de serlo. No se porqué hoy me ha venido a la cabeza, pero si se cual ha sido la causa de que escriba sobre este tema, tan manido de rabiosa actualidad e inconcluso.

Cuando escribí la entrada: “menos es más”, ya introduje algunos de los temas que a medida que soy más “veterano” más me preocupan: dónde se ha quedado el sentido de la medida en la medicina actual. Me gustaría plantear algunas preguntas que creo necesario responder si queremos que nuestro sistema sanitario público sea sostenible económicamente; y humana y emocionalmente por los sanitarios.

¿Debemos de tratar a todos los pacientes con todos los medios a nuestro alcance ya que como ciudadanos tienen iguales derechos?

¿Cuál es el margen que un médico actual tiene para ajustar o limitar el esfuerzo terapéutico-cuando cree que es lo mejor para el paciente- en un sistema como el nuestro: “todo incluido”?

¿Por qué todos los días algún médico tiene que actuar contra su criterio profesional presionado por la familia, el paciente, el sistema o el miedo a reclamaciones o denuncias?

¿Por qué cuando un paciente sabemos que no tiene posibilidades de salir del hospital sigue con tratamientos activos, por no enfrentarse a la familia?

¿Por qué, en resumen, hemos perdido el sentido de la medida y no somos capaces de hablar claro con pacientes y familiares? Creo que tengo una respuesta: porque estamos cansados de enfrentarnos con el fracaso, la muerte, la incomprensión de familias, ciudadanos y pacientes-por este orden-. Sin duda hay muchas otras causas pero la presión familiar es cada vez mayor y los recursos de los profesionales para enfrentarse a ella-por interés del paciente- son menores. La indefensión que sentimos los médicos explica por qué claudicamos-en ocasiones- en la lucha contra la distanasia-ensañamiento terapéutico-.

Debo de reconocer que toda la responsabilidad no es de los familiares, pacientes o ciudadanos, algunos colegas: por educación, por consideraciones morales o éticas tienen una visión de la medicina en la que solo cabe hacer, nunca piensan que a veces “menos es más”.

Es urgente explicar a los jóvenes que la medicina no es infalible, que nuestros seres queridos también enferman y mueren; y que los profesionales son los que tienen más experiencia para tomar decisiones sobre su tratamiento. La idea que se trasmite al ciudadano- sobre todo a los jóvenes-es que la sanidad es un servicio a la carta en la que ellos pueden elegir a su criterio. Lo que nadie les dice es que esto no funciona así; el ciudadano elige entre los tratamientos que los equipos médicos proponen como los más adecuados para su enfermedad, esto indudablemente supone descartar algunas alternativas y elegir otras.

Espero vuestras respuestas……

metástasis hepáticas colo-rectales

2011-03-26T12:47:00.000+01:00

Os presento la charla que tuve con los residentes de mi Servicio sobre el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas de origen colo-rectal. Espero que os sirva de repaso o actualización. Espero vuestros comentarios.

tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas de origen colo-rectal

Los "enteraos"

2011-03-20T23:34:00.000+01:00

El otro día tuve que ir a Barcelona por temas profesionales y al salir del aeropuerto me puse en la cola de los taxis y fui asignado, como un paquete, a un taxi en segunda fila por un tipo con cara de aburrido y un chaleco reflectante- de esos que algunos creen que son uniformes-. El taxista en cuestión tendría unos 50 años, nada más comenzar la “carrera” se puso a hablar con un colega por la radio. El tipo comenzó a criticar a Zapatero- le insulto llamándole ignorante, mamarracho y otras lindezas-, se metió con el límite de velocidad- argumentando que el coche consume menos a 140 que a 110- y para seguir acabo diciendo a ver si Rubalcaba se moría-estaba ingresado por una sepsis urinaria- después paso a decir lo típico sobre los políticos en general: chorizos, ladrones etc…, y para guinda la tomo con los “moros y los “negros”.

Su interlocutor debía ser de la misma calaña porque le jaleaba las gracias. Un vez que acabó la perorata intentó seguir la conversación conmigo-en realidad solo quería que asumiera su discurso- yo creo que hace tiempo que no me sentía tan incómodo y con tantas ganas de decirle que era un patán. No consiguió que dijera nada más que: ¿Me hace un recibo por favor?

Esta situación me hizo pensar que en nuestro entorno hay mucho “enterao” que habla de todo y no sabe de nada. Los temas sobre los que hay más “enteraos” son el futbol, la política y la salud. Como era de esperar esto me trajo recuerdos sobre los “enteraos” hospitalarios y me recordó una frase de Martin Luther King: " nada en el mundo es más peligroso que la ignorancia sincera y la estupidez concienzuda"

¿Quién? no ha tenido que lidiar con el típico familiar, que después de estudiarse la enciclopedia médica o de consular internet, decide amargarte la mañana haciéndose el listillo con preguntas pretendidamente científicas.

¿Quién? no ha oído un comentario en una sala de espera o en la parada del autobús en la que un paciente le dice al otro: “tu no le hagas caso al médico que yo tuve lo mismo y hice…y se me pasó”.

¿Quién? no ha sido sometido en la consulta a un interrogatorio o minioposición, habitualmente por el más joven de los familiares que ha visto muchas películas de médicos.

A todos estos “enteraos” les preguntaría cuando tu eres profesional de algo que tal te sienta que los no expertos te den lecciones. Si la respuesta es: “mal son unos capullos”, aplícate el cuento cuando vayas al hospital.

Como manejo estas situaciones: en el caso del “enterao” pseudocientífico le pregunto: ¿tienes algo que ver con la sanidad? Independientemente de la respuesta le sueltas una explicación con las palabras más técnicas que se te ocurren sin olvidar algún latinajo; si no es del gremio no se entera de nada y si lo es quedas en plan profesional.

Para el “enterao” tipo interrogador hay que contestarle a las preguntas.. y al acabar preguntarle en plan de guasa:¿que nota me pone?, normalmente se quedan algo desconcertados… entonces es cuando dices con una sonrisa: ¡es una broma!